17.04.2023
Операции с одномоментной или отсроченной реконструкцией при раке молочной железы продолжают набирать темпы. Подобное вмешательство не является противопоказанием даже тогда, когда изначально известно, что пациентке будет предстоять адъювантное лечение, в том числе и лучевая терапия, повышающая риск осложнений со стороны имплантата. Одно время наиболее популярным подходом в подобных ситуациях был вариант 2-этапной одномоментно-отсроченной реконструкции, когда облучение проводилось на временном экспандере, а спустя примерно полгода после облучения производилась его замена на постоянный имплантат. Это позволяло в процессе повторной операции скорректировать возможную асимметрию молочных желез, а главное (как считалось) – снизить риск осложнений со стороны постоянного имплантата. Тем не менее, этот риск существовал всегда, и осложнения отмечались и у благополучно пролеченных пациенток. Даже применение современных методик и альтернативных видов излучения (в частности, протонного) не способно нивелировать этот риск.
В одном из недавних номеров журнала PRO (Practical Radiation Oncology) опубликованы результаты ретроспективного анализа из медицинской школы Гарварда за большой промежуток времени – с 2000 по 2019 гг. [1]. Для анализа взяты результаты лечения 661 пациентки, прошедшей 2-ступенчатую реконструкцию с постановкой временного экспандера и заменой его на имплантат; части пациенток проводилась послеоперационная лучевая терапия. Все больные были разделены на 3 группы: без облучения (352 пациентки), ЛТ на экспандере (220 больных) и ЛТ на имплантате уже после замены экспандера (89 пациенток). Облучение проводилось как фотонами, так и протонами (5,5% из 309 больных, получавших лучевую терапию). Частота осложнений облучения на экспандере в большинстве случаев превысила таковую при облучении на имплантате: инфицирование и некроз – 22,7% против 15,7%, капсулярная контрактура – 13,6% против 19,1%, любые осложнения реконструкции – 39,5% против 31,5%. При этом облучение протонами не уменьшило проблему: частота капсулярных контрактур после протонной терапии достигала 47%, особенно если требовался буст на область послеоперационного рубца (OR 10,9; P<0,001). Тем не менее, локальный контроль на 5 лет был весьма высок: 95,3% при облучении на экспандере и 97,7% – на имплантате. Авторы сделали вывод, что облучение на имплантате является более предпочтительным в плане снижения риска осложнений реконструкции, а применение протонов не уменьшает этот риск, а, скорее увеличивает его.
Без сомнения, ретроспективный анализ не внесет кардинальных изменений в рутинную практику различных центров, и там, где облучение производится преимущественно на экспандере, команды врачей продолжат делать именно так. Однако споры на эту тему продолжаются, будем ждать проспективных работ.
Рисунок.
Частота осложнений (А – инфекции и некроз тканей, В – капсулярные контрактуры, С – абсолютная частота осложнений, Д – риск осложнений в целом, Е – риск локальных рецидивов);
синяя кривая – облучение на экспандере, красная – облучение на имплантате, зеленая – ЛТ не проводилась.
Источник: Naoum GE, Ioakeim MI, Shui AM, Salama L, Colwell A, Ho AY, Taghian AG. Radiation Modality (Proton/Photon), Timing, and Complication Rates in Patients With Breast Cancer Receiving 2-Stages Expander/Implant Reconstruction. Pract Radiat Oncol. 2022 Nov-Dec; 12(6): 475-486. doi: 10.1016/j.prro.2022.05.017. Epub 2022 Jun 27. PMID: 35989216. PMCID: PMC9637758.
