20.03.2023
Исследования, произведенные на основании аутопсий, демонстрируют, что опухоли простаты возникают гораздо раньше и гораздо чаще, нежели демонстрирует любая статистика, и при этом мужчины в течение длительного времени не имеют ни малейшего понятия об их существовании. Примерно у 29% мужчин в возрасте от 30 до 40 лет обнаруживаются маленькие злокачественные опухоли в простате, и этот процент возрастает до 64% в промежутке между 60 и 70 годами. При этом лишь 1 из 38 больных раком простаты умирает по данной причине, тогда как более 2/3 мужчин в возрасте за 70 продолжают жить с этой опухолью и погибают от других заболеваний.
Различия в потенциальной агрессивности этих опухолей, отчасти определяемой патоморфологами с использованием шкалы Глисона, могут являться причиной того, что часть опухолей персистирует десятилетиями, отличаясь медленным ростом, не метастазируя, никогда не обнаруживая себя симптомами и не угрожая жизни. Осознание того, что рак простаты с низкой степенью злокачественности способен вести себя столь индолентно, со временем привело к дискуссиям, не нанесет ли максимум вреда именно лечебное вмешательство в подобных ситуациях (операция, лучевая или гормональная терапия), которое однозначно спасло бы жизнь пациентам с опухолями высокой степени злокачественности. Специалисты NCCN в своих рекомендациях в отношении рака простаты не только низкого риска (опухоль T1-T2a, Gleason ≤6, уровень простатспецифического антигена (ПСА) на момент диагностики ≤10 нг/мл), но даже и промежуточного (Т2b-T2c, Gleason – 7, ПСА – 10-20 нг/мл) советовали при выборе тактики решения, прежде всего, отталкиваться от ожидаемой продолжительности жизни пациента. Если она не превышает 10 лет, то можно ограничиться только наблюдением за данным больным без принятия каких-либо решительных мер специфического воздействия на опухоль. Если ожидаемая продолжительность жизни, скорее всего, превысит 10 лет, тогда можно рассматривать и другие варианты тактики ведения пациента, среди которых, впрочем, активное наблюдение (анализ крови на ПСА не чаще одного раза в шесть месяцев при наличии клинических проявлений, а также несколько других исследований) является не просто допустимой опцией, а первым из предлагаемых экспертами вариантов для больных раком простаты низкого риска.
В конце 2016 года были впервые опубликованы результаты так называемого «исследования века» – ProtecT, проведенного британскими учеными [1,2]. В этом исследовании больные не только были рандомизированы в группы скрининга рака простаты и отказа от скрининга. Рандомизация также подразумевала отбор больных с установленным диагнозом рака простаты низкого и промежуточного риска в группы наблюдения, дистанционной лучевой терапии и операции. Наиболее важный вывод работы состоял в том, что не было обнаружено никаких различий в раково-специфической выживаемости за 10 лет в этих трех группах. Отмечены определенные различия в характере побочных эффектов лечения. Несостоятельность мочевого пузыря и сексуальная дисфункция были выше в группе хирургического лечения, тогда как осложнения со стороны кишечника – в группе лучевой терапии. Данные этой колоссальной работы означают необходимость скрупулезного обсуждения всех лечебных опций для больного с впервые выявленным раком простаты низкого и промежуточного риска в мультидисциплинарной команде, а также поддерживают тактику активного наблюдения в качестве изначально более предпочтительной стратегии, подразумевая, что около 50% больных в определенный момент за период наблюдения могут начать получать лечение, хирургическое либо лучевое.
В недавнем номере New England Journal of Medicine были опубликованы результаты уже 12-летнего наблюдения за всеми пациентами из исследования ProtecT [3], представившие надежные и подробные данные в отношении долгосрочного эффекта трех различных тактик ведения больных раком простаты низкого и промежуточного риска – простатэктомии, лучевой терапии и активного мониторинга – на мочевыделительную, половую функцию и функцию кишечника и связанное с этим качество жизни. Непроизвольное подтекание мочи, требующее ношения прокладок, отмечено у 18-24% пациентов из группы простатэктомии в сравнении с 9-11% в группе активного наблюдения и 3-8% в группе лучевой терапии (рис.1). Эрекция, достаточная для совершения полового акта, сохранялась у 18% больных в группе простатэктомии через 7 лет после лечения по сравнению с 30% в группе активного наблюдения и 27% после лучевой терапии; при этом все отметили более низкие уровни потенции к 12 годам наблюдения (рис.2). Никтурия (мочеиспускание минимум два раза за ночь) наблюдалась у 34% в группе простатэктомии по сравнению с 48% в группе в группе лучевой терапии и 47% в группе активного наблюдения через 12 лет. Неудержание кала отмечено у 12% в группе лучевой терапии по сравнению с 6% в других группах к 12 году наблюдения. В группе активного отслеживания наблюдалось более постепенное возрастное снижение половой функции и функции мочеиспускания, что не являлось эффектом радикальных методов лечения. В целом показатели качества жизни на основании опросов 1643 пациентов из 3 групп оказались схожими (рис.3). В любом случае эти данные позволяют пациентам с впервые диагностированным локализованным раком простаты низкого и промежуточного риска и их врачам найти тот компромисс между вредом и пользой различных вариантов радикального лечения и принять более информированное и взвешенное решения в отношении тактики.
Рисунок 1. Нарушения мочевыделительной функции (А – недержание мочи, В – ношение прокладок) по группам наблюдения, радикальной простатэктомии и лучевой терапии.
Рисунок 2. Нарушения эректильной функции в группах (А – сохранение сексуальной потенции, В – частота эректильной дисфункции).
Рисунок 3. Качество жизни пациентов в группах активного наблюдения, радикальной простатэктомии и радикальной лучевой терапии (А – физическое здоровье, В – ментальное здоровье, С – тревожность, D – депрессия).
Источники:
