Новости онкологии «А вот был у меня случай…», или «Охотничьи записки» онкологов
09.01.2023
Результаты лечения пациентов с диагнозом рецидивирующего или метастатического рака органов головы и шеи до сих пор являются, мягко говоря, неудовлетворительными. Иммунотерапия с использованием ингибиторов контрольных точек иммунитета в лечении данной категории больных продемонстрировала хороший профиль безопасности и высокую противоопухолевую активность. Иммунотерапия ниволумабом в качестве терапии второй и последующих линий по праву заняла свое место в клинических рекомендациях и может назначаться независимо от уровня экспрессии PD-L1 при местнораспространенных рецидивных и метастатических платинорезистентных плоскоклеточных раках головы и шеи [1]. В большом систематическом обзоре Poulose и Kainickal (2022) оценили эффективность терапии рака органов головы и шеи ингибиторами контрольных точек на основании анализа завершенных рандомизированных клинических исследований III фазы, в которых пациенты получали терапию ингибиторами контрольных точек либо отдельно, либо в комбинации с другой лечебной опцией. Все четыре исследования, посвященные рецидивирующему или метастатическому раку головы и шеи (CheckMate 141, KEYNOTE-040, EAGLE, KEYNOTE-048), продемонстрировали улучшенные результаты выживаемости при приемлемом профиле токсичности [2]. В исследованиях KEYNOTE-040 и CheckMate 141 оценивалась терапия пембролизумабом (KEYNOTE-040) и ниволумабом (CheckMate 141) по сравнению с группой стандартной монохимиотерапии (метотрексат или доцетаксел или цетуксимаб). В оба исследования были включены пациенты с прогрессированием рака головы и шеи в течение 6 месяцев после химиотерапии на основе препаратов платины. Ключевое отличие заключалось в том, что из KEYNOTE-040 были исключены пациенты с прогрессированием заболевания в течение 0-3 месяцев. Результаты этих исследований продемонстрировали статистически значимое улучшение общей выживаемости по сравнению с контрольной группой (8,4 и 7,5 мес. соответственно). Кроме того, у пациентов, получавших лечение ингибиторами анти-PD-1, наблюдалась более низкая частота нежелательных явлений 3 и 4 степени по сравнению со стандартной терапией. При этом улучшение общей выживаемости не зависело от статуса ВПЧ или экспрессии PD-L1. Данные результаты послужили поводом для внесения монотерапии пембролизумабом или ниволумабом в рекомендуемую линию терапии для пациентов с рецидивирующим или метастатическим раком головы и шеи при прогрессировании заболевания в течение 6 месяцев после химиотерапии на основе препаратов платины независимо от статуса PD-L1 CPS (уровень убедительности рекомендаций – сильный, качество доказательств – высокое). Данные рекомендации были опубликованы в гайдлайне ASCO по иммунотерапии рецидивирующего или метастатического рака головы и шеи в декабре 2022 года [3]. Ferris et al. в исследовании CheckMate 141 доказали рост общей выживаемости в группе не только рецидивных, но и изначально метастатических пациентов, получавших ниволумаб, по сравнению с группой химиотерапии [4,5]. Медиана общей выживаемости пациентов группы ниволумаба при этом составила 7,7 мес. против 3,3 мес. группы стандартной химиотерапии (HR 0,56; 95% ДИ 0,34-0,94). Полный ответ опухоли на иммунотерапию ниволумабом при этом был зарегистрирован в 6% случаев (против 0% в группе химиотерапии) [6].
И вот был у нас такой случай…
Пациент Б., 67 лет, с мая-июня 2018 года предъявлял жалобы на увеличение шейных лимфоузлов слева, першение в горле, чувство заложенности в левом ухе, периодическую охриплость, затруднение акта глотания, кашель с вязкой слизистой мокротой, периодические боли в шейном отделе позвоночника. При обследовании выявлен рак гортани (вестибулярный и средний отделы слева с переходом на корень языка слева) T3N2bM1, IVC стадия. Гистологически – низкодифференцированная плоскоклеточная неороговевающая карцинома. При остеосцинтиграфии выявлено метастатическое поражение VII шейного позвонка. В 2018-2019 гг. больному проведено 6 курсов ПХТ по схеме паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5 в/в в 1-й день каждые 3 недели и терапия ингибиторами костной резорбции (золедроновая кислота) с положительным эффектом в виде частичного ответа со стороны первичного очага, метастазов в лимфатических узлах шеи и стабилизации со стороны метастатического очага в шейном позвонке. Выполнено еще 2 курса ПХТ по прежней схеме (до полных восьми), после чего у пациента отмечена отрицательная динамика в виде роста конгломерата метастатических лимфоузлов шеи. В 2019-2020 гг. проведено 3 курса ПХТ по схеме доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 недели, + цетуксимаб 400 мг/м2 (нагрузочная доза) в/в, далее – 250 мг/м2 в/в еженедельно. При контрольном осмотре вновь отмечена отрицательная динамика в виде роста конгломерата метастатических лимфоузлов шеи слева с явлениями распада. С марта 2020 года больному начата иммунотерапия ниволумабом 480 мг 1 раз в 4 недели. При периодических контрольных осмотрах отмечена положительная динамика в виде частичного ответа со стороны первичного очага, метастазов в лимфатических узлах шеи. До августа 2022 года пациенту выполнено 33 введения ниволумаба. При контрольном осмотре при непрямой ларингоскопии выявлены выраженная отечность вестибулярного отдела гортани слева, левая голосовая складка без признаков изъязвления, голосовая щель широкая, складки смыкаются полностью. При остеосцинтиграфии признаков вторичного поражения скелета не выявлено, сохраняется участок структурных изменений в теле VII шейного позвонка, но без патологического накопления РФП. При контрольной ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ от 13.10.2022 очагов патологического метаболизма РФП не выявлено, дополнительные образования в гортани не визуализируются, лимфоузлы шеи не увеличены. Ситуация расценена как полный ответ на лечение. На данный момент пациент оставлен под наблюдение онколога.
Безусловно, оценивая данный случай в реалиях сегодняшнего дня с позиций радиотерапевтов с учетом концепции олигометастатической болезни, у нас возникает некоторое сожаление о нереализованной попытке радикального химиолучевого лечения с применением аблативной стереотаксической радиотерапии на метастатический очаг в позвонке. Однако, думая о безусловной высокой токсичности одновременной химиолучевой терапии и глядя на пациента с почти нулевой токсичностью после терапии ингибиторами анти-PD-1, эти сожаления несколько утихают. В любом случае, попадание в «чекмейтовские» 6% полного ответа кажется очень обнадеживающим!
Источники:
