22.12.2021
Современная онкология, добившаяся немалых успехов в области сохранения и продления жизни больных, все чаще обращается к теме качества этой жизни. При этом патерналистский подход, когда «доктор лучше знает, что надо больному», постепенно переходит в состояние диалога – когда мнение и выбор пациента тоже имеет значение. Особенно это касается ситуаций, когда выбор действительно есть: для лечения с одинаковым (или очень близким) успехом в отношении «онкологической эффективности» можно использовать две (или более) альтернативных методики, которые различаются лишь тем самым «качеством жизни» (продолжительность которой будет сопоставимой). В этой ситуации мнение информированного пациента должно было быть критичным – каждый выбирает для себя, чего он больше хочет (или не хочет) от лечения, дающего одинаковый шанс на выздоровление или продление жизни. Что лучше – стоматит или ладонно-подошвенный синдром, импотенция и недержание мочи или проктит и стеноз уретры? Согласитесь, непростой выбор для неспециалиста. Увы, попытки стандартизации оценки качества жизни с целью сделать этот показатель более понятным для врача (а через врача и для пациента) нельзя назвать очень успешными. Сложные шкалы оценки (кто видел, тот поймет – иногда и врачу непросто их заполнить, а варианты значимости и честность ответа на многие вопросы могут сильно зависеть, например, от страны проживания) не очень прижились в качестве решающего аргумента при выборе варианта лечения. А в беседе с пациентом (если врач все же решил доверить выбор именно больному) чаще всего мы все равно уходим к перечислению возможных конкретных побочных эффектов и очень редко используем в качестве аргумента показатели оценки качества жизни. А при таком подходе все становится весьма субъективным – как врач изложил ситуацию, так ее пациент и понял. А врач иногда лицо заинтересованное – например, если речь идет о ситуациях, когда от выбора пациента зависит, к какому специалисту он в итоге пойдет, т.е. врачу какой специальности больной принесет идущие за ним деньги (личные или страховые). Для нашей страны, пожалуй, это не так важно – пока финансирование здравоохранения устроено так, что благосостояние доктора не сильно завязано на поток пациентов. Хотя и в этой ситуации каждый из специалистов, даже исходя из профессиональной «гордости», будет хвалить свою методику. Но для западной модели, где количество пролеченных больных напрямую связано с благосостоянием доктора и клиники, этот вопрос является ключевым. Поэтому при отсутствии однозначных преимуществ той или иной методики выбор пациента скорее всего будет зависеть от убедительности конкретного врача.
Классическим примером подобного выбора является выбор методики лечения локализованного рака предстательной железы. Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что в широком спектре клинических ситуаций хирургическое или лучевое лечение (или даже активное наблюдение) имеют одинаковую (или очень-очень-очень близкую) эффективность в отношении шанса на излечение или долгую жизнь без проявлений болезни. Но выбор-то все равно нужно делать. И в этой ситуации выбор делает тот самый «информированный» больной, получающий информацию от докторов, которые, по понятным причинам, должны изложить ему плюсы и минусы возможных вариантов терапии. Что они добросовестно и делают. После этого пациент принимает решение и выбирает тот или иной вариант терапии. Выбирает на основании своих представлений о пользе и риске, но эти представления целиком и полностью зависят от той информации, которую он получил от докторов. Были ли работы, оценивающие качество жизни пациентов, подвергшихся различным методам лечения локализованного рака предстательной железы? Безусловно. Однако их результаты нельзя назвать однозначными и легко применимыми для того, чтобы улучшить «навигацию» последующих пациентов. Но, как нам кажется, недавно опубликованное исследование может быть использовано при принятии решения и беседах с пациентами более эффективно, чем оценка различных шкал качества жизни – просто в силу «житейской» простоты и понятности оцениваемого в ней показателя.
2072 пациента с локализованным раком предстательной железы были включены и получали лечение в рамках исследования Comparative Effectiveness Analysis of Surgery and Radiation (CEASAR), где была использована тактика, предусматривающая проведение радикальной простатэктомии (55%), лучевой терапии (32%) или активного наблюдения (13%). Основной задачей исследования была оценка качества жизни и побочных явлений различных подходов к лечению. Спустя 5 лет пациенты ответили на вопрос о том, есть ли у них разочарование в сделанном выборе (сожалеют ли они о том, что выбрали именно этот вариант). Лидером в отношении разочарования оказалась хирургия – почти каждый пятый (16%) из опрошенных больных сожалел о принятом решении, среди выбравших лучевую терапию таких было 11%, среди тех, кто выбрал активное наблюдение, – лишь 7%. Наиболее частой причиной разочарования было ощущение того, что перед принятием решения не была получена полная информация о потенциальных рисках и пользе этих трех подходов (чаще всего это касалось рисков хирургии). Несмотря на то, что ожидаемое разочарование в выборе чаще встречалось среди пациентов с худшим эффектом или более выраженной токсичностью, несоответствие между ожиданиями пациента и реальными последствиями лечения в отношении эффективности и нежелательных явлений было гораздо более важной причиной сожаления о сделанном выборе, чем реальная оценка выраженности функциональных последствий (включая даже такие серьезные, как эректильная или кишечная дисфункция, недержание мочи).
Несмотря на то, что исследование не было рандомизированным и группы больных различались между собой (в группе лучевой терапии пациенты были старше, имели больше сопутствующих заболеваний и несколько худший прогноз, чем пациенты из хирургической группы, пациенты из группы активного наблюдения были старше больных из хирургической группы, но моложе, чем пациенты из группы лучевой терапии, при этом имели лучший прогноз), как нам кажется, полученные данные вполне могут быть использованы в дальнейшем в качестве «навигатора» для врачей и пациентов, принимающих решение о варианте лечения локализованного рака предстательной железы в ситуациях, когда онкологические результаты различных методик одинаковы или различаются незначительно.
Источник: Wallis CJD, Zhao Z, Huang L, et al. Association of Treatment Modality, Functional Outcomes, and Baseline Characteristics With Treatment-Related Regret Among Men With Localized Prostate Cancer. JAMA Oncol. Published online November 18, 2021. doi:10.1001/jamaoncol.2021.5160.
Совершенно не удивительно, что сожаление о выбранном лечении среди больных с локализованным раком простаты отмечалось чаще в группе хирургического лечения (16%) или лучевой терапии (11%) – в отличие от активного наблюдения (7%). По крайней мере, сегодня мы знаем, что активное наблюдение действительно является предпочтительной модальностью для пациентов с раком простаты низкого риска и отчасти – промежуточного риска.
Мы знаем об этом, потому что врачи и пациенты из Великобритании были достаточно смелы, чтобы запустить и благополучно провести одно из наиболее влиятельных исследований века – ProtecT [1,2]. Пятьсот сорок пять пациентов с локализованным раком простаты были рандомизированы в группу активного наблюдения (ПСА каждые 3 месяца в течение года, затем каждые 6 месяцев, с повторной биопсией в том случае, если рост ПСА составляет не менее 50% за 12 месяцев), столько же больных – в группу облучения (3D конформная лучевая терапия в дозе 74 Гр за 37 фракций и 3-6 месяцев неоадъювантной и одновременной андроген-депривационной терапии) и 553 пациента попали в группу радикальной простатэктомии (82% – на открытую, 66% – на нервосберегающую простатэктомию). Через 10 лет после рандомизации раково-специфическая выживаемость составила 98,8% в группе наблюдения, 99% в группе операции и 99,6% в группе лучевой терапии. В то же время недержание мочи и эректильная дисфункция оказались хуже среди оперированных пациентов, а нарушение функции кишечника – у пациентов, прошедших облучение.
| Радикальная простатэктомия | Дистанционная ЛТ с АДТ | Активное наблюдение | |
|---|---|---|---|
| Раково-специфическая выживаемость за 10 лет | 99% | 99,6% | 98,8% |
| Недержание мочи, требующее ношение прокладок | |||
| за 6 месяцев | 46% | 5% | 4% |
| за 6 лет | 17% | 4% | 8% |
| Недостаточно твердая для полового акта эрекция | |||
| за 1 год | 85% | 62% | 51% |
| за 3 года | 79% | 66% | 59% |
20% больных в этом крупном исследовании имели рак простаты промежуточного риска, и результаты их лечения не были хуже, чем у пациентов с зарегистрированным раком низкого риска. Таким образом, исследование ProtecT демонстрирует реальные клинические преимущества в пользу активного наблюдения не только больных с низким, но и с промежуточным риском. В то же время в США наблюдательная тактика широко применяется для пациентов с низким риском, но пока не в полной мере принята для больных с раком простаты промежуточного риска. Мы проводили опрос среди экспертов по урогенитальному раку после выхода результатов ProtecT – и лишь 16% североамериканских лидеров в этой области поддержали активное наблюдение при промежуточном риске [3].
В сентябре 2021 года эксперты NCCN решили убрать «предпочтительный статус» этой опции для больных с раком простаты низкого риска, сделав наблюдение, операцию и лучевую терапию эквивалентными в плане выбора. Это изменение вызвало заметную реакцию в медиа, когда многие лидирующие урологи, радиационные и медицинские онкологи начали критиковать экспертов NCCN за это изменение. Этот всплеск привел к тому, что рекомендации были снова обновлены буквально несколько недель назад – и вновь активное наблюдение было признано «предпочтительным для большинства больных» с низким риском и ожидаемой продолжительностью жизни свыше 10 лет.
На протяжении более десятилетия пациенты с диагностированным раком простаты проходили оценку в плане будущего лечения в Massachusetts General Hospital командами врачей – хирургами, радиационными онкологами, медицинскими онкологами, которые осматривали больных все вместе, одномоментно и в одной комнате, с последующим обсуждением возможных лечебных опций. Это действительно наилучший путь для представления доступных клинических данных непредвзятым образом, чтоб пациент смог сам сделать выбор. Дальнейшее изучение подобного подхода коллегами из Massachusetts General Hospital показало, что пациенты, прошедшие через такой консилиум, почти в 2 раза чаще (43% против 22%) выбирают активное наблюдение, в отличие от тех, кто консультирован отдельными специалистами [4]. Подобная модель, возможно, не улучшит результаты лечения – как мы знаем из данных ProtecT, результаты одинаковы, какой бы выбор ни был сделан – но наверняка уменьшит частоту случаев сожаления, которые пациенты испытают в результате проведенного лечения.
Источники:
