Новости онкологии

19.10.2021

По итогам мастер-класса ESTRO FALCON 2021 по стереотаксической лучевой терапии рака легкого

Шейко Андрей Владимирович
Заведующий радиотерапевтическим отделением №2, врач-радиотерапевт, ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер», Владимир

28 сентября и 5 октября 2021 года в онлайн формате состоялся мастер-класс ESTRO FALCON по стереотаксической лучевой терапии рака легкого. Целями мастер-класса, в котором приняли участие более 40 радиотерапевтов и радиационных онкологов из разных стран мира, были обозначены улучшение навыков контуринга таргетных и критических структур при стереотаксической радиотерапии (SBRT) рака легкого, а также анализ и сравнение контуров участников с гайдлайнами ESTRO и контурами экспертов. В ходе мастер-класса и последующей дискуссии были определены основные показания к SBRT (на этот раз с поправками на условия пандемии COVID-19), клинические сценарии при планировании SBRT рака легкого и обсуждены основные проблемы, возникающие при прецизионном оконтуривании.

Эксперт Ahmed Salem из онкологического центра The Christie NHS Foundation Trust (Манчестер, Великобритания) предлагает следующие критерии для отбора пациентов на SBRT рака легкого:

• наличие медицинских противопоказаний к оперативному лечению;
• отказ пациента от операции;
• высокий и крайне высокий риск послеоперационных осложнений (должен быть обсужден на мультидисциплинарном консилиуме);
• немелкоклеточный рак легкого размером ≤5 см, однако в условиях пандемии COVID-19 больница Christie повысила лимит размера опухоли до ≤6 см, фактически рекомендуя к SBRT опухоли T3 (ранее UK SABR Consortium 2019 версии 6.1 рекомендовал для SBRT только группу опухолей Т3, инвазирующих грудную стенку, но размерами до 5 см) [1];
• негативный по регионарным лимфатическим узлам статус;
• состояние пациента по шкале ECOG 0-2 (Christie также не исключают лечение больных в статусе ECOG 3 после обсуждения на мультидисциплинарном консилиуме);
• периферические опухоли, локализованные не ближе 1 см от структур центральной зоны (SBRT пациентам с опухолями ультрацентральной зоны вне клинических исследований не рекомендуется ввиду высокой токсичности).

При выполнении вышеописанных критериев отбора был предложен следующий сценарий окончательного принятия решения о проведении SBRT рака легкого (мнение онкологического центра The Christie):

• SBRT должна быть рассмотрена в случае локализации планируемого таргетного объема (PTV) не менее чем в 1 см от спинномозгового канала и в 0,5 см от плечевого сплетения, пищевода, трахеи и проксимального отдела бронхиального дерева; в случае локализации в «no fly zone» (трахея и проксимальный отдел бронхиального дерева + 1 см) при условии нахождения IGTV в зоне проксимального отдела бронхиального дерева + 1 см следует рассмотреть режим фракционированной лучевой терапии 60 Гр за 15 фракций, при более удаленном расположении IGTV – 60 Гр за 8 фракций;
• при локализации IGTV в пределах 1,5-2 см от органов средостения (сердце и крупные сосуды) возможно проведение SBRT в режиме 60 Гр за 5 фракций; при дистанции 1-1,5 см в условиях необходимости соблюсти дозные ограничения на сердце, пищевод и проксимальный отдел бронхиального дерева рекомендован возврат к режиму 60 Гр за 8 фракций;
• при дистанции от IGTV до средостения более 2 см и приемлемой удаленности от диафрагмы и грудной стенки рекомендуется режим SBRT 54 Гр за 3 фракции;
• при дистанции от IGTV до средостения более 2 см, но при «перекрытии» грудной стенки (но не диафрагмы!) рекомендуется режим SBRT 48 Гр за 3 фракции (в эпоху до пандемии COVID-19 данный режим предусматривал 55-60 Гр за 5 фракций);
• при дистанции от IGTV до средостения более 2 см, но при «перекрытии» диафрагмы (± грудной стенки) возможно проведение SBRT в режиме 60 Гр за 5 фракций.

Смена режимов и суммарных очаговых доз (СОД) также возможна на усмотрение лечащего врача в зависимости от коморбидного фона или статуса общего состояния пациента (например, отказ от рекомендуемой трехфракционной схемы в пользу пятифракционной или восьмифракционной). Однако туморицидный эффект может быть реализован только при условии достижения биологической эффективной дозы на первичную опухоль (BED₁₀) ≥100 Гр (рис.1).

Рисунок 1. Оптимальные туморицидные СОД и BED₁₀ при гипофракционированной лучевой терапии и SBRT рака легкого.

В настоящее время методика SBRT находится в условиях дефицита убедительных руководств и гайдлайнов по оконтуриванию таргетных и критических структур: всего 6% (8 из 142) гайдлайнов по состоянию на 2020 год посвящены определению объемов облучения при лучевой терапии рака легкого и опухолей грудной клетки, из них всего 2 руководства посвящены оконтуриванию как первичной опухоли, так и органов риска, и только 1 руководство посвящено SBRT [2]. Эксперт Jose Lopez из университетской клиники Virgen del Rocio (Севилья, Испания) с опорой на атлас Kong et al. [3] рекомендует к оконтуриванию при SBRT рака легкого следующие критические структуры: сердце, пищевод, легкие, спинной мозг, проксимальный отдел бронхиального дерева, плечевое сплетение, грудную стенку, крупные сосуды, печень и желудок, кардиостимулятор.

Единых стандартов к оконтуриванию сердца на данный момент не существует, что связано с большим количеством разночтений и проблем при определении необходимого объема оконтуривания: невозможность достаточно точно графически определить объемы миокарда, клапанов сердца, коронарных артерий и прочих из-за погрешностей при дыхательных движениях, отсутствия данных о дозных ограничениях на сердечные подструктуры, разночтений в принципиальных подходах к оконтуриванию (включение или исключение из объема сердца перикарда и крупных сосудов). Позитивный вклад в выживаемость пациентов без острого коронарного синдрома при ограничении доз на левый желудочек, левое предсердие, переднюю нисходящую ветвь левой коронарной артерии достаточно изучен и сомнений не вызывает (чему был посвящен целый раздел номера 152 журнала Radiotherapy & Oncology за ноябрь 2020 года [4]). Однако данных о дозных ограничениях на вышеуказанные структуры при SBRT на сегодняшний момент все еще не существует. Рекомендации NCCN 2021 года по дозным ограничениям при SBRT предписывают лимиты доз только на сердце/перикард и крупные сосуды [5]. Важно отметить, что дозные ограничения на критические структуры, регламентированные Американской ассоциацией медицинских физиков (доклад TG101 от 2010 года), более не используются.

В случае SBRT рака легкого и наличия у пациента кардиостимулятора рекомендованы обязательный осмотр кардиолога, тщательный расчет дозы на кардиостимулятор, дислокация поля облучения в случае прохождения через кардиостимулятор, наличие протокола мероприятий в случае ургентной кардиологической ситуации во время лучевой терапии.

Необходимость оконтуривания грудной стенки при SBRT, по мнению Jose Lopez, также остается спорным моментом ввиду недостаточности данных крупных исследований [6], однако UK SABR Consortium 2019 версии 6.1 в исчерпывающем объеме описывает технологию оконтуривания и дозные ограничения для данной критической структуры.

Оконтуривание ребер в качестве критических структур имеет большое значение при опухолях, располагающихся в непосредственной близости от грудной стенки или инвазирующих последнюю в случае T3. Риск перелома ребра в случае покрытия его объема 2 см³ в дозе 16 Гр за 3 фракции возрастает до 50% [7].

Мастер-класс FALCON продемонстрировал значительные различия в оконтуривании участниками как первичного опухолевого объема (учитывая даже дополнительные данные ПЭТ), так и практически всех заявленных критических структур. Разница в определении объемов пищевода и трахеи была минимальной. Наибольшие трудности вызвал контуринг проксимального отдела бронхиального дерева, сердца и плечевого сплетения (даже при использовании метода Тиммермана с контурингом пространства между ключицей и первым ребром [8]). Различия в оконтуривании представлены на рисунках 2-4.

SBRT немелкоклеточного рака легкого в настоящий момент – метод выбора радикального лечения пациентов ранних стадий, не подлежащих хирургическому лечению. В России тренд на внедрение и активное использование SBRT в последние годы особенно заметен, что связано с появлением весомой доказательной базы эффективности методики и существенным апгрейдом радиотерапевтической аппаратуры в рамках Федерального проекта не только в крупных исследовательских институтах, но и в региональных онкологических службах. Заслуживает пристального внимания обеспечение качества проводимой подготовки к SBRT на этапах оконтуривания целевых и критических структур, подбора режима фракционирования и оценки дозной нагрузки с прогнозированием возможных осложнений. Появление отечественных гайдлайнов и протоколов, регламентирующих выполнение вышеозначенных этапов, должно привести к более взвешенной и качественной имплементации метода SBRT в рутинную радиотерапевтическую практику.

Источники:

1. UK SABR Consortium, Version 6.1. January 2019.
2. Lin D, Lapen K, Sherer MV, et al. A Systematic Review of Contouring Guidelines in Radiation Oncology: Analysis of Frequency, Methodology, and Delivery of Consensus Recommendations. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Jul 15; 107(4): 827-835. doi: 10.1016/j.ijrobp.2020.04.011.
3. Kong FM, Ritter T, Quint DJ, et al. Consideration of dose limits for organs at risk of thoracic radiotherapy: atlas for lung, proximal bronchial tree, esophagus, spinal cord, ribs, and brachial plexus. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Dec 1; 81(5): 1442-57. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.07.1977.
4. Radiotherapy & Oncology. 2020 Nov; Vol.152.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines Non-Small Cell Lung Cancer, Version 6.2021. September 30, 2021. P.69.
6. Mir R, Kelly SM, Xiao Y, et al. Organ at risk delineation for radiation therapy clinical trials: Global Harmonization Group consensus guidelines. Radiother Oncol. 2020 Sep; 150: 30-39. doi: 10.1016/j.radonc.2020.05.038.
7. Pettersson N, Nyman J, Johansson KA. Radiation-induced rib fractures after hypofractionated stereotactic body radiation therapy of non-small cell lung cancer: a dose- and volume-response analysis. Radiother Oncol. 2009 Jun; 91(3): 360-8. doi: 10.1016/j.radonc.2009.03.022.
8. Kong FM, Quint L, Machtay M. RTOG Atlases for Organs at Risk (OARs) in Thoracic Radiation Therapy. P.20-21.