Г.Т. Синюкова, В.Н. Шолохов, Г.Ф. Аллахвердиева, И.С. Романов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Введение. Диагностика опухолевых поражений лимфатических узлов играет важную роль при определении прогноза основного заболевания и при выборе метода его лечения. Большое значение в диагностике поражения лимфатических коллекторов шеи имеет знание топографической анатомии данного региона.
Одним из основных параметров, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. Состояние лимфатических узлов является наиболее важным прогностическим фактором у больных с опухолями области головы и шеи [1].
В структуре злокачественных заболеваний области головы и шеи подавляющее большинство опухолей представлены плоскоклеточным раком, который характеризуется высокой частотой метастазирования в регионарные лимфатические узлы. При раке полости рта метастазы в шейные лимфатические узлы встречаются в 40-85%, раке языка – в 35-75%, раке гортани – в 10–35% и при раке щитовидной железы - в 50-65% случаев [2].
При поражении метастазами регионарных лимфатических узлов снижается 5-летняя выживаемость этих пациентов почти вдвое, а увеличение объема метастазов в области шеи прогрессивно сокращает продолжительность жизни.
Специфичность ультразвукового метода в выявлении и дифференциальной диагностике зависит от качества аппаратуры и опыта исследователя [3, 4].
Применение ультразвукового метода позволяет обнаружить даже не пальпируемые метастазы в лимфатические узлы шеи [5]. В литературе относительно хорошо освещена проблема диагностики поражения регионарного лимфатического аппарата при опухолях области головы и шеи, однако, дифференциальная диагностика метастатических и неизмененных лимфатических узлов все еще является предметом постоянных дискуссий и требует дальнейших исследований.
Цель исследования. Определить возможности ультразвуковой томографии в диагностике метастазов в лимфатические узлы шеи у больных со злокачественными новообразованиями области головы и шеи.
Материалы и методы. ультразвуковое исследование было выполнено 96 больным с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов при опухолях области головы и шеи в возрасте от 20 до 73 лет, находившихся на обследовании и лечении в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России на базе отделения ультразвуковой диагностики и хирургического отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей в период с 2001 по 2004 гг.
Все пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от гистологического строения и локализации первичной опухоли. Первую группу составили больные плоскоклеточным раком области головы и шеи – 72 (75%) пациента. Во вторую группу вошли 18 (18,75%) пациентов с опухолями щитовидной железы, в третью группу включены 6 (6,25%) пациентов с меланомой.
Для изучения ультразвуковой семиотики все метастатически измененные лимфатические узлы были разделены на 2 группы в зависимости от размеров: лимфатические узлы 1,0 см и более и лимфатические узлы менее 1,0 см отмечались на специальных диаграммах, разработанных совместно с хирургическим отделением опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей.
Использовались различные методики ультразвукового исследования: стандартный осмотр в В-режиме, методики допплерографии с изучением количественных характеристик кровотока в лимфатических узлах, а также современные методики улучшения визуализации – tissue harmonic imaging. ультразвуковое исследование клетчатки шеи проводилось после лимфодиссекции.
Используя цветовое отображение визуализируемых сосудов в лимфатических узлах, оценивалось наличие сосудов, их количество, сосудистый рисунок и характер кровотока.
Для определения параметров кровотока, включающих измерение максимальной систолической скорости кровотока (МСС), индекса периферического сосудистого сопротивления (ИР), пульсационного индекса (ПИ), а также систолодиастолического соотношения скоростей (СДС), использовался режим спектральной допплерографии. При помощи цветового отображения в лимфатических узлах оценивалось наличие сосудов, их количество, сосудистый рисунок и характер кровотока. Для определения параметров кровотока, включающих измерение МСС, ИР, ПИ и СДС использовался режим спектральной допплерографии.
Верификация результатов ультразвукового исследования осуществлялась с помощью дооперационной пункционной биопсии и морфологического исследования.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе данных, полученных с помощью ультразвукового исследования, целесообразно выделить эхографические признаки метастатического поражения лимфатических узлов шеи при различном строении первичной опухоли. Нами изучена семиотика метастатически измененных лимфатических узлов в зависимости от их размеров, особенности метастазирования в области шеи при различных локализациях первичной опухоли в каждой группе больных: при плоскоклеточном раке головы и шеи, раке щитовидной железы, меланоме, а также неизмененных лимфатических узлах.
При сравнительном анализе полученных данных было выявлено, что для неизмененных лимфатических узлов наиболее характерной формой была продолговатая с утолщенным ободком (73,1%), тогда как при метастазах наличие утолщенного ободка не отмечалось ни в одном наблюдении. Наличие утолщенного ободка оказалось важным дифференциально-диагностическим признаком метастатических и неизмененных лимфатических узлов. Увеличение длины короткой оси лимфатического узла или переднезаднего размера при его метастатическом поражении стало также важным дифференциальным признаком.
При этом лимфатические узлы размером 1,0 см и более приобретали овальную форму (49,4%), а при размерах менее 1,0 см - округлую (82,7%).
Для метастатических лимфатических узлов размером 1,0 см и больше наиболее характерным было сочетание неоднородной структуры (67,8%) со средней интенсивностью отражений (58,9%), тогда как для неизмененных лимфатических узлов было более характерным сочетание однородной структуры (92,3%) и пониженной интенсивности отражений (73%). Однородность структуры также была присуща метастазам меньше 1,0 см (80,8%) и в сочетании со средней интенсивностью отражений (59,7%) позволяла дифференцировать порой даже очень мелкие (0,4-0,6см) лимфатические узлы. Для метастазов рака щитовидной железы было характерным наличие в структуре мелких включений повышенной интенсивности, так называемых псаммомных телец. Для метастазов меланомы, напротив, были характерны включения пониженной интенсивности, близкие к жидкостным.
Применение допплеровских методик давало дополнительную информацию о состоянии лимфатических узлов. Для характеристики кровотока в лимфатических узлах следует использовать режим энергетической допплерографии, который позволяет отображать интенсивность кровотока, достигая тем самым возможность выявления сосудов малого диаметра с малыми скоростями кровотока.
Метастазы плоскоклеточного рака характеризовались диффузным распределением кровотока с обязательным наличием периферических сосудов (68,2%). В метастазах рака щитовидной железы чаще отмечалось диффузное распределение сосудов без наличия периферического кровотока (62,5%), а при меланоме отмечалось локальное усиление кровотока в той или иной части лимфатического узла (60%). Для неизмененных лимфатических узлов было характерным наличие в структуре единичных сосудов (58%), а при выявлении в структуре нескольких сосудов распределение их отмечалось равномерно от ворот к периферии, тогда как для метастазов были характерны извитые, хаотично расположенные сосуды.
Особенности распределения сосудов в структуре лимфатических узлов послужили важными дифференциальными ультразвуковыми признаками в диагностике метастазов различных морфологических форм, а также с неизмененными лимфатическими узлами.
Заключительным этапом комплексной ультразвуковой диагностики было проведение спектральной допплерографии.
Если рассмотреть зависимость показателей гемодинамики от морфологических форм первичной опухоли, то при меланоме практически все показатели были максимальными. Несколько ниже спектральные показатели были при плоскоклеточном раке и опухолях щитовидной железы, причем существенных различий величин в этих двух группах не отмечалось. И самые низкие спектральные характеристики были в метастатически неизмененных лимфатических узлах.
Чувствительность ультразвукового метода в диагностике метастатически измененных лимфатических узлов 1,0 см и более при плоскоклеточном раке, раке щитовидной железы и меланоме составила 100%, 92,5% и 100%; и при метастазах менее 1,0 см – 93,8%, 81,4% и 100% соответственно. Специфичность метода в диагностике метастатически измененных лимфатических узлов 1,0 см и более при плоскоклеточном раке, раке щитовидной железы и меланоме составила 93,5%, 87,5% и 95,6%; при метастазах менее 1,0 см – 81,5%, 87,5% и 82,3% соответственно.
Точность ультразвукового метода в диагностике метастатически измененных лимфатических узлов 1,0 см и более при плоскоклеточном раке, раке щитовидной железы и меланоме составила 95,%, 91,6% и 96,7%; при метастазах менее 1,0 см – 83%,82,9% и 85,7% соответственно.
Результаты нашего исследования показали, что ультразвуковая томография с применением всего комплекса современных методик является высокоинформативным неинвазивным методом исследования, который должен широко применяться в диагностике метастатического поражения шейных лимфатических узлов.
Список литературы:
1. Snow G.В., Patel P., Leemans C.R., Tiwari R. Management of cervical lymph nodes in patients with head and neck cancer. Eur. Arch. Otorhinolaryngology, 1992, 249(4): 187-194.
2. Пачес А.И. с соавт. 1997. Опухоли головы и шеи. Москва. Медицина.
3. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. Заболевания щитовидной железы. М., 1995, 25 с.
4. Заболотская Н.В. Применение ультразвукового исследования для оценки состояния поверхностных групп лимфатических узлов. Sonoace International, 1999, 5: 42-45.
5. Припачкина А.П. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей щитовидной железы. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1997, 26 с.
