А.М. Гарин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
По данным МАИР, мировое число живущих в течение 5 лет онкологических пациентов составило к 2005 г. 24547000. Самые крупные когорты приходятся на больных раком молочной железы (17,9%), толстой кишки (11,5%), предстательной железы (9,6%). Соотношение между числом живущих более 5 лет и заболеваемостью - индикатор общего прогноза; это соотношение для рака молочной железы составляет 3,8; для рака толстой кишки - 2,7; для лимфом (без лимфогранулематоза) – 2,4; для рака желудка - 1,5; для рака легкого - 1,0.
Coleman et al в 2003 г. разделили по показателям 5-летней выживаемости больных с 42 разнообразными опухолями на 5 групп:
Лекарственная терапия сама по себе способна излечивать небольшую часть онкологических больных - это ЛГМ, определенные типы неходжкинских лимфом, ОЛЛ, ОМЛ, герминогенные опухоли, хорионкарцинома матки.
Лекарственная терапия способна увеличить выживаемость больных с остеогенными саркомами, РМЖ, РЯ, РТК, РП, ХМЛ, ХЛЛ, МБ, cолидными опухолями в детской практике на годы.
Лекарственная терапия способна увеличить выживаемость диссеминированных больных РЛ, РЖ, ПРП, РПЖ на месяцы.
В структуре мировой онкологической заболеваемости опухоли лимфатической и кроветворной систем составляют 6,9%. Поскольку лекарственная терапия – главный метод лечения этих заболеваний из-за системности процесса, свяжем с ней конечные результаты. 5 лет в Европе выжили 77,8% больных ЛГМ, 50,5% пациентов - с неходжкинской лимфомой, 23% - с ОЛЛ, 13% - с ОМЛ, 33,6% - с ХМЛ, 63,9% - с ХЛЛ, 30,7% - с МБ. После переложения этих процентов на Российскую почву, оказалось, что число выживших 5 лет составило 9372 среди 19155 больных, страдающих этими семью онкогематологическими заболеваниями, т.е. 48,9%. От общего числа зарегистрированных за год онкологических больных эта группа составила 2,05%.
За 10 лет в Европе выживаемость больных ЛГМ увеличилась на 11%, неходжкинской лимфомой - на 6%, ХЛЛ - на 8%, острыми лейкозами - на 7%.
Программа EUROCARE собрала данные 45 популяционных регистров из 20 европейских стран о 24620 детях со злокачественными опухолями. Проанализированы 24 формы опухолей, 13 из которых составляют 68% от всех опухолей (более 2/3). Более 75% больных прожили 5 лет. Только при 3 формах опухолей выживаемость оказалась ниже 50% - при ХМЛ (47%), при ОМЛ (45%), при опухолях коры надпочечников (45%). Выживаемость детей с опухолями в меньшей степени, чем у взрослых пациентов, зависит от стадии во время постановки диагноза, и в большей степени - от эффективности лечения. Химиотерапия – интегрированная часть лечения опухолей у детей. Выделить ее роль трудно. Назовем опухоли, в лечении которых не обойтись без химиотерапии (в скобках указана 5-летняя выживаемость): ОЛЛ (79%), ЛГМ (94%), неходжкинская лимфома (79%), нейробластома (62%), ретинобластома (91%), опухоль Вилмса (84%), остеогенная саркома (66%), саркома Юинга (69%), рабдомиосаркома (67%), герминогенные опухоли яичка (99%), яичников (92%) (Gatta et al., 2003). В США общая выживаемость детей с опухолями улучшилась за 25 лет с 56% в 1975 г. до 79% в 2000 г. (Jemal, 2005).
В 2003 г. в России среди детей были зарегистрированы 2500 новых онкологических больных, это 0,5% от всех новообразований у взрослых. Явный недоучет, возможно, объясним оказанием помощи детям в общих педиатрических учреждениях. В большинстве стран рак у детей составляет 1,5% от всех опухолей у взрослых. Засчитаем в пользу химиотерапии еще 1% излеченных от общего числа онкологических больных.
Герминогенные опухоли в мире диагностируются у 49000 пациентов (0,8% от всех опухолей у мужчин), умирают – 9000 больных. Соотношение умирающих и вновь регистрируемых в развитых странах составляет 0,09. В Европе 5-летняя выживаемость варьирует от 71% (в Эстонии) до 96,3% (в Норвегии). В России в 2003 г. зарегистрированы 1249 больных, данные о смертности не приводятся.
С учетом возможности излечить герминогенные опухоли у женщин в 70%, а также хорионкарциному матки – в 90%, обозначим еще 1% от всех опухолей, которые контролируются химиотерапией.
РМЖ (составляет 23% от всех новообразований у женщин) - 1150000 новых случаев в 2002 г.: 360000 – в Европе, 260000 – в северной Америке, 46000 – в России. В США излечиваются 85% больных. Общеевропейский показатель выживаемости – 75%. Адъювантная химиотерапия и эндокринная терапия улучшают 5-летнюю выживаемость на 15% у пациентов со II и III стадиями. В России эти стадии составляют 70% при постановке диагноза (это 32000 больных). Теоретически адъювантная химио- и эндокринная терапии позволяют улучшить хирургические результаты у 4500 пациентов (1% от всех регистрируемых больных).
Число метастатических опухолей из ежегодной когорты больных РМЖ складывается следующим образом: 25% - при первичной диагностике (IV, IIIB стадии), 10% - из числа оперированных больных с I стадией, 30% - со II-ой и 50% - с IIIA. Эта цифра в России достигает 6000 человек. Больные с метастатическим РМЖ, леченные лекарственным методом, живут от 2 до 4 лет в зависимости от локализации метастазов: дольше - при костных метастазах, 2 года – при висцеральных метастазах; медиана выживаемости – 2,5 года; 15% больных выживают 5 лет.
РТК – 9,4% от всех опухолей в мировом списке (1023000 новых больных). 5-летняя выживаемость в Европе составляет 45-49%, в США - 63-64%. Показатель выживаемости улучшился к 2000 г. на 15%. Эти результаты американские онкологи объясняют совершенствованием ранней диагностики и адъювантной химиотерапией. При II и III стадиях РТК адъювантная химиотерапия (FOLFOX4) улучшает выживаемость на 10% по сравнению с чисто хирургической группой. Это еще 1% от общего числа заболевших, у которых лекарственная терапия вносит свой вклад в излечение.
Контингенты диссеминированных больных РТК значительны: 25% при первичной диагностике + больные после хирургического лечения (10% больных - с I стадией + 30% больных со II стадией + 65% больных с III стадией). Применительно к Российским данным - это 29000 из 50600 больных.
Главный метод лечения этой категории пациентов - лекарственная терапия. Медиана выживаемости больных с метастазами РТК без химиотерапии - 5-6 мес., при использовании комбинации FU+LV - 12 мес., после комбинаций IRI+FU+LV – 14 мес., при режиме IRI+OXA – 17,4 мес., при схеме FOLFOX 4 – 19,5 мес., при сочетании режима IFL с бевацизумабом – 20,3 мес., при комбинации режима FOLFOX 4 с бевацизумабом и цетуксимабом – 24 мес.
Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия увеличивает 5-летнюю выживаемость больных с остеогенными саркомами до 60%, хирургическое лечение способно привести к выздоровлению лишь 20% больных. Вся популяция больных с остеогенными саркомами, так же как и саркома Юинга – объект для назначения химиотерапии. Это еще 1% от общего числа онкологических больных.
Ежегодно в мире регистрируются 680000 новых больных РП. Умирают 220000. Выживают 5 лет – 65,4%. После диссеминации по костям умирают 75% пациентов. На гормонотерапию отвечают 70% больных в IV стадии, продолжительность эффекта – 18 мес. 20% пациентов остаются гормонозависимыми в течение 5 лет. После развития гормонорезистенстности больные живут в связи с применением химиотерапии от 6 до 12 мес. Применение гормонов при локальных формах улучшает выживаемость на 11%. Это еще 1% в пользу лекарственной терапии.
РЯ – наиболее фатальная гинекологическая опухоль; в мире у женщин занимает 6-ое место по частоте и 7-ое – по показателям смертности. В 2002 г. выявлены 204000 новых случаев, 125000 больных умерли. Отношение умерших к заболевшим - 0,6. У 60-65% больных РЯ диагностируются в III и IV стадиях. 5 лет после операции и химиотерапии выживают 20-30% с III стадией и 10-20% - с IV стадией. (Nensley et al., 2005) Химиотерапия - обязательная составная часть лечения. Практикой доказано, что все больные со стадиями, начиная с IC, а также IIA,B,C должны получать химиотерапию после операции. Выживаемость этой группы - 45%. Химиотерапия – основной метод лечения больных в III и IV стадиях. Выжившие 5 лет - лишь небольшая часть заболевших. Борьба идет за увеличение медианы выживаемости всей когорты пациентов. Современные комбинации «таксаны + карбоплатин/цисплатин» приводят к эффекту у 70-75% больных, в том числе полным регрессиям - в 30-50% случаях. Медиана выживаемости составляет 35-36 мес.
РЖ по мировым данным ежегодно диагностируется у 934000 больных, 700000 человек погибают. Соотношение смертности и частоты равно 0,74.
5-летняя выживаемость больных при РЖ в Европе составляет 20% у мужчин и 25,4% - у женщин, в странах западной Европы - 24%, в восточной Европе – 16%, в США – 33%, в Японии, стране, где внедрен масс-скрининг, – 52%. Увеличение выживаемости на 8% по сравнению с 1990 г. европейскими эпидемиологами объясняется не улучшением адъювантной химиотерапии и совершенствованием хирургической техники, а снижением послеоперационной летальности. Локорегиональные рецидивы наблюдаются после радикальной операции у 41% больных. В программе McDonald et al. 603 больных были рандомизированы на две группы: 1) только оперированные (IB-III стадии) и 2) получавшие послеоперационное облучение (45Gy) и химиотерапию (FU+LV). Медиана выживаемости составила 27 мес. и 36 мес. соответственно.
Больные диссеминированным РЖ живут 5-6 мес. на поддерживающей терапии, при лечении с использованием режимов на основе Txt, FU, IRI – 8-9 мес.
РЛ – главный онкологический киллер. В мире ежегодно заболевают более 1300000 млн. человек, умирают - 1200000 млн. Соотношение числа умерших к регистрируемым равно 0,87. Средняя выживаемость в Европе составляет 10%, в США - 21% у мужчин и 26% - у женщин.
По данным Национального Ракового Института США 50% больных немелкоклеточным РЛ операбельны, 25% - резектабельны, выживают 5 лет – 12,5% от всех больных. Адъювантная химиотерапия с платиновыми производными улучшает на 4-5% хирургические результаты.
При IIIB и IV стадиях больные с поддерживающей терапией живут 4 мес.; 1 год выживают 10%. При использовании стандартных дуплетов на основе цисплатина или карбоплатина с этопозидом или паклитакселом или доцетакселом или винорельбином медиана выживаемости достигает 9-10 мес., в год выживают 30% больных. Нам удалось у небольшой группы больных поднять медиану выживаемости до 20 мес. при использовании комбинации цисплатина с этопозидом или гемцитабином в сочетании с канглайтом: 41% больных прожили >2 лет.
Выявлен вариант аденокарциномы – бронхиолоальвеолярный рак, который оказался высокочувствительным к гефинитибу (Ирессе).
При мелкоклеточном РЛ с локализацией процесса только в грудной клетке с помощью химиотерапии в сочетании с облучением удается излечить 5% заболевших и добиться медианы выживаемости в 23 мес.
РПЖ – фатальная форма рака, регистрируется ежегодно у 232 тыс. больных, умирают 227 тыс. Соотношение умерших к регистрируемым - 0,97; 5-летняя выживаемость составляет 3,8% у мужчин и 4,6% у женщин, резектабельны - 5-20%. Облучение в сочетании с химиотерапией (Gem+FU+LV) повышает медиану выживаемости оперированных больных с 11 мес. до 21 мес. (Pister et al., 2003). Медиана выживаемости при распространенном РПЖ без химиотерапии – 4 мес., при использовании комбинаций на основе гемцитабина - 7-8 мес., единичные пациенты выживают 1 год.
Итак, химиотерапия ответственна за излечение 10% вновь регистрируемых онкологических пациентов. Существенен вклад химиотерапии в продление жизни больных РМЖ, РЯ, РТК. Противоопухолевый эффект при РЖ, РЛ, РПЖ скромен, медиану выживаемости диссеминированных больных редко удается довести до 1 года.
