СИСТЕМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Л.И. Корытова, Н.В. Ильин, В.Ф. Мус, В.М. Виноградов, А.Н. Шутко
Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт,
г. Санкт-Петербург
В 1941 г. Л.М. Гольштейн в эксперименте на кроликах (опухоль Браун-Пирса) установил (5), что общее (тотальное) фракционированное облучение тела в разовой дозе 60 рентген до суммарной дозы 600 рентген, кроме тормозящего влияния на первичный опухолевый очаг вплоть до обратного его развития, явно предупреждает развитие метастазов этих опухолей (37,5% против 100% в контроле) и создает неблагоприятные условия для их роста. Кроме того, при этом значительно задерживается рост опухолевых метастазов, возникших до лучевого воздействия. При экранировании первичного очага эффект при общем облучении на первичную опухоль, как и другие результаты лечения, были такими же, как и у животных без блока на первичную опухоль, что указывает на то, что лечебный эффект является опосредованным и связан с воздействием на весь организм.
Вместе с тем, показано значение правильного выбора разовой и суммарной дозы: однократное общее облучение в дозе 450-900 рентген вызывало гибель животных в первые дни, а у оставшихся в живых - бурное метастазирование; доведение суммарной дозы при фракционированном тотальном облучении тела до 800 рентген отчетливо ухудшает результаты лечения по сравнению с дозой б00 рентген. Можно думать, что терапевтический интервал при общем облучении тела очень узок и оптимальные лечебные дозы очень близки к дозам, достаточным для повреждения антибластической защиты.
Замечено, что при кахексии эффект общего облучения ухудшается. Лечебные дозы, достаточные для получения терапевтического эффекта в ранних стадиях, напротив, в далеко зашедших случаях не являются таковыми, то есть они - величины непостоянные и имеют относительное значение. Установлено также, что сочетанная лучевая терапия - локальное облучение очага и тотальное облучение тела - дает лучший эффект, нежели каждый из этих методов в отдельности, то есть оказывает резко выраженное действие на первичные опухоли и предупреждает возникновение метастазов.
С 1936 г. в Ленинграде проводилась клиническая апробация нового метода лечения у онкологических больных с метастазами опухолей различных локализаций; отмечено благоприятное влияние общего и местного облучения на клиническое течение заболевания и несомненное продление жизни больных.
Недостаточная технологическая база лучевой терапии того времени и бурное развитие химиотерапии в последующие десятилетия сделало, казалось бы, проблемы общего облучения неактуальными. Однако интерес к этому виду лучевой терапии начал возрастать в последнее время, чему способствовали:
1) мощное развитие материально-технической базы лучевой терапии в виде появления мегавольтных источников излучения и новых технологий. В развитых странах 70% онкологических больных получают лучевую терапию в форме радикального, адъювантного или паллиативного лечения. При этом, несмотря на параллельное совершенствование схем химиотерапии, созданы эффективные программы самостоятельного и радиохирургического лечения практически всех видов злокачественных опухолей. Трехмерное планирование, фигурные поля облучения, новые схемы фракционирования, внутриполостная, внутритканевая лучевая терапия, интраоперационное облучение, радиоактивные меченые моноклональные антитела, терморадиотерапия, сочетание ее с радиосенсибилизаторами и радиопротекторами - все это позволило значительно повысить эффективность лучевой терапии (3,4);
2) относительная эффективность химиотерапии, ее дороговизна, побочные эффекты.
В последние годы облучение различными видами ионизирующего излучения относительно малыми дозами больших объемов тела стали называть общим термином "системная лучевая терапия", утвердившимся в русскоязычной литературе (1,2,6). Механизм опосредованного противоопухолевого влияния при системной лучевой терапии до сих пор неясен. Однако в последнее десятилетие внесены новые данные о возможной природе лечебного эффекта. Установлено значение морфогенетической функции лимфоцитов, которая принципиально отличается от иммунной и проявляется в поддержании лимфоцитами регенерации жизненно важных тканей в физиологических и патологических условиях с участием клеток, находящихся на ранней стадии развития. Обоснована возможность опосредованного замедления роста опухоли в условиях ее экранирования за счет подавления кроветворения тотальным облучением тела опухоленосителя в небольших дозах (до 0,2 Гр), при котором предполагается отвлечение лимфоцитов, имеющих функцию морфообразования, на репарацию множественных, но нелетальных радиационных повреждений клеток нормальных тканей (10,11,12).
Эпидемиологические исследования на больших контингентах населения также подтвердили антибластический эффект облучения до суммарных доз 0,3-1,0 Гр с малой мощностью дозы (9).
За последние 20 лет в ЦНИРРИ накоплен значительный (более 1000 больных) клинический опыт использования системной лучевой терапии в комплексном лечении онкологических больных. Мы различаем следующие виды системной лучевой терапии:
Фотонное субтотальное или тотальное облучение тела проведено более чем у 200 больных лимфогранулематозом и неходжкинскими злокачественными лимфомами (субтотальное), у 120 больных неоперабельным раком легкого (тотальное и субтотальное), более 200 больным с отдаленными метастазами при раке предстательной железы, молочной железы, толстой и прямой кишки и других локализаций (субтотальное); 480 больным с костными метастазами проведено лечение препаратами стронция-89.
Методики системной лучевой терапии защищены патентами и рекомендованы МЗ России к использованию (8).
Объемы воздействия при субтотальном облучении определяются конкретными клинико-биологическими особенностями опухоли. При этом следует учитывать степень распространенности процесса, морфологическую дифференцировку опухоли, радио чувствительность новообразования. Все явные очаги патологии должны быть включены в облучаемый объем. Облучаются также зоны возможного скрытого распространения опухолевого роста. Как показывает клинический опыт, больные солидными новообразованиями в дальнейшем погибают от локо-регионарных рецидивов и/или поражения органов с высоким риском развития отдаленных метастазов.
При субтотальном варианте лечения облучение проводилось через одну или две пары открытых прямоугольных противолежащих полей. Боковые границы полей облучения определялись контурами тела. Облучение "верха" применялось в сочетании с локорегионарным воздействием у больных с прогностически неблагоприятными формами солидных новообразований. Примером могут служить больные раком легкого со сниженной морфологической дифференцировкой и/или большим местным распространением опухоли. У них через два боковых противолежащих поля облучался также и головной мозг ввиду высокого индекса метастазирования. Подобным образом формировались поля облучения у пациентов с генерализацией опухолевого процесса.
При поражении органов брюшной полости и таза облучался "низ". Верхняя граница при этом определялась на 2 см выше промежуточного положения наиболее высоко расположенного купола диафрагмы, чтобы обеспечивалось облучение всего объема печени. Облучение всего туловища предпринималось у больных злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями при распространении процесса по обе стороны диафрагмы и/или наличии системных симптомов. Подобная же методика использовалась у пациентов с солидными новообразованиями в случае генерализации и наличия множественных очагов поражения в верхних и нижних отделах тела.
Разработанные градации объемов воздействия при проведении субтотального облучения позволили свести к трем основным стандартизированным вариантам все многообразие клинико-биологических проявлений опухолевого процесса у онкологических больных с неблагоприятным прогнозом.
Основное показание к проведению системной лучевой терапии наличие генерализованного опухолевого процесса на фоне относительной сохранности больного; противопоказаниями является общее тяжелое состояние, кахексия, цитопения. Системная лучевая терапия может входить в программы лечения первичных больных с радикальной целью, а также может быть паллиативным и симптоматическим методом лечения.
При первичном лимфогранулематозе IIIB и IVВ стадии и рецидивах этого заболевания непосредственные и отдаленные результаты при субтотальном облучении описаны нами так же, как и непосредственные результаты при неходжкинских лимфомах (7). Установлен несомненный, сопоставимый с циклом полихимиотерапии противоопухолевый эффект при разных режимах облучения, но детальный анализ конкретных схем показал, что при лимфомах оптимальной по переносимости и противоопухолевому действию является разовая доза 1 Гр на средний план ежедневно или через день 5 сеансов до суммарной дозы 5 Гр. 10-летние отдаленные результаты в виде общей и безрецидивной выживаемости первичных больных лимфогранулематозом IIIВ и IVВ стадий составили 65% и 60% больных соответственно и были сопоставимы с таковыми у больных контрольной группы.
При раке легкого предварительно были проведены экспериментальные исследования на животных, которые позволили отдать предпочтение сочетанию локального облучения первичного очага и регионарных метастазов с последующей системной лучевой терапией. При неоперабельном низко- и недифференцированном раке легкого осуществляли последовательное облучение локо-регионарной зоны в режиме среднего фракционирования дозы по 3 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 35 Гр с последующим однократным субтотальным облучением по одной из схем: все туловище (с включением головы) в дозе 6 Гр или поочередно верхней и нижней половины (с недельным перерывом) по 7,5 Гр с дневным дроблением (1,5 Гр3 ч 6 Гр). Облучение осуществляли через 1 неделю после окончания облучения локо-регионарной дозы и проводили с 2-х встречных полей в положении больного лежа на спине и на животе с включением всего объема головного мозга.
При мелкоклеточном раке применяли альтернирующий курс лучевой терапии, заключавшийся в чередовании облучения локо-регигнарной дозы в режиме среднего фракционирования (по 3 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 36 Гр) и тотальное облучение тела 2 раза в неделю по 0,01 Гр за фракцию до суммарной очаговой дозы 1,0-1,2 Гр.
Таким образом, разработаны и внедрены в клиническую практику стандартизированные методики системной лучевой терапии, которые могут использоваться в самостоятельном плане или в сочетании с локальным облучением, а также с другими видами противоопухолевого лечения. Системная лучевая терапия может быть использована у широкого круга пациентов с радикальной, паллиативной и симптоматической целью и позволяет добиться регресса очагов поражения у пациентов с резистентностью к химиопрепаратам. При включении субтотального или тотального облучения в схемы первичного лечения обеспечивается высокая вероятность эффективности "спасительной" химиотерапии при рецидиве заболевания.
Список литературы:
1. Айхорн Х.И. Системная лучевая терапия как альтернатива химиотерапии опухолей. Мед. радиология, 1985, 10, с. 39-39.
2. Богатырева Т.И. Системная лучевая терапия. Современное состояние и перспективы. Мед. радиология, 1989, 9, с. 67-71.
3. Важенин А.В. Очерки радиационной онкологии. Челябинск, 1998, 76 с.
4. Голдобенко Г.В., Золотков А.Г., Подьякова Т.С., Асахан С.М. Введение в радиационную онкологию. Архангельск, 44 с.
5. Гольдштейн Л.М. Значение местного и общего действия рентгеновских лучей при лечении опухолей. Ленинград, 1941, 125 с.
6. Корытова Л.И., Ильин Н.В. Системная лучевая терапия при злокачественных лимфомах. Мед. радиология, 1990, З, с. 49-54.
7. Корытова Л.И., Ильин Н.В., Акимов А.А. и др. Системная лучевая терапия - новый технологический подход в лучевом лечении онкологических больных. В кн.: Радиология-2000. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. М.,2000, с. 329-332.
8. Корытова Л.И., Ильин Н.В., Виноградов В.М., Иванов С.Д. Методические рекомендации МЗ РФ N 99/140 "Субтотальное облучение тела у больных лимфогранулематозом". ЦНИРРИ МЗ РФ, 15 с.
9. Панфиленко В.И. Благоприятный эффект малых доз излучений. В кн.; Радиология-2000. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. М.,2000, c.456-458.
10. Шатинина Н.Н. Гомеостаз лимфоцитов периферической крови при радиационных воздействиях на организм человека. Автореферат докторской диссертации. С.-Петербург, 1998, 41 с.
11. Шутко А.Н., Шатинина Н.Н., Лубоцкая Л.С., Екимова Л.П. Трофическая функция лимфоцитов как возможный резерв улучшения результатов лучевой терапии опухолей. Мед. радиология, 1981, 6, с. 34-44.
12. Шутко А.Н., Комар B.E., Ильин Н.В., Корытова Л.И. и др. Патент РФ на изобретение N212б156 "Способ биологической индикации радиационного воздействия" от 10.02.99 г.
