06.02.2024
Новый формат онлайн-конференций успешно стартовал на площадке RUSSCO. Так, 2 декабря прошлого года и уже 27 января нынешнего состоялось 2 заседания дискуссионного клуба, темами которых стало обсуждение вопросов организации медицинской помощи. О том, что обсуждали молодые онкологи с экспертами, рассказываем в нашем пост-релизе.
2 декабря 2023 года эксперты RUSSCO совместно с молодыми онкологами обсудили правовые и практические аспекты применения клинических и практических рекомендаций, а также особенности офф-лейбл применения лекарственных препаратов. В связи с постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 года №1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций» все медицинские организации должны полностью подготовиться и перейти на работу на основе клинических рекомендаций (далее – КР) уже в 2024 году. А пока готовился этот пост-релиз, в Государственной Думе было принято решение о переносе сроков полного перехода на КР уже на 2025 год. И хотя сути темы дискуссии это не меняет, вопросы правоприменения как КР, так и иных источников информации в практике принятия врачебных решений остаются до сих пор. Накопив достаточно вопросов, комитет молодых онкологов и региональный проект «Школа химиотерапевтов» вышли с инициативой обсудить с экспертами данную тему, подняв в том числе вопросы обновления КР, применения международных гайдлайнов, офф-лейбл назначения лекарственных препаратов и др.
Участниками первого дискуссионного клуба стали:
Обсуждение проходило на протяжении двух часов. За это время экспертам удалось ответить на все вопросы. Тезисно рассказываем об итогах встречи и важных моментах, которые стоит учесть при организации внутренних процессов оказания медицинской помощи в своих медицинских учреждениях.
1. Исполнение КР является обязательным в связи с закреплением данного требования в п.2.1 ч.1 ст.79 №323-ФЗ. Однако КР не подменяют мышления врача, в связи с чем стоит не забывать о персональной ответственности врача за каждое принятое решение.
2. Актуальными и утвержденными КР являются только КР, размещенные в рубрикаторе Минздрава России. Даже КР, действующие до 2022 года, если они по-прежнему размещены в Рубрикаторе, являются актуальными и требующими исполнения. При этом важно знать, что конец 2023 года и январь 2024 года будут ознаменованы публикацией обновленных КР по некоторым нозологиям.
3. Практические рекомендации RUSSCO по поддерживающей терапии являются важной составляющей КР. Фактически ссылки на рекомендации RUSSCO, размещенные в КР, приравнивают их к КР и делают обязательными.
4. Любое несовпадение рекомендаций RUSSCO по лечению пациентов с КР, также как несовпадение с иными источниками (например, международные гайдлайны), требует согласования тактики на первом этапе через Врачебную комиссию. Стоит четко различать в медицинской организации понятия и функционал Врачебной комиссии и Врачебного консилиума и проработать данный вопрос с врачами в своих медицинских организациях.
5. КР могут содержать в себе офф-лейбл назначения. В тексте КР данные назначения отмечаются знаком «#». Для назначений офф-лейбл лекарственных препаратов, включенных в КР, не требуется особых правил. Решение о назначении в таком случае может принять врачебный консилиум, включающий в себя врача – радиотерапевта, химиотерапевта и хирурга (согласно Приказу Минздрава России №116н).
6. Для назначения офф-лейбл, включенных в иные источники, следует соблюдать следующий алгоритм: назначение рассматривает и подтверждает Врачебная комиссия, пациент подписывает информированное добровольное согласие на применение терапии вне инструкции к препарату, после чего может быть сформирован врачебный консилиум.
7. Так как Врачебная комиссия и Консилиум регулируются соответствующими Приказами и Порядками Минздрава России, в случае выбора тактики, не включенной в КР, медицинская документация должна содержать оба протокола. Подмена одного понятия другим не допускается.
8. КР являются одной из важных составляющих клинико-статистических групп (далее – КСГ). Фактически любой вид лечения, отсутствующий в КР, не попадает в КСГ. В случае лекарственной терапии любая схема, отсутствующая в КСГ, может кодироваться только по схемам «прочие». Убыточность применения данной схемы не должна стать причиной отказа от назначения того или иного вида лечения, если у пациента имеются жизненные показания. Аналогично это касается любых отрицательных схем в КСГ.
9. КР являются не единственным важным источником, необходимым для исполнения в каждой медицинской организации. Стандарты медицинской помощи, КР и порядок организации – три «кита», на которых основывается организация медицинской помощи. Соблюдение всех трех является обязательным.
27 января специалисты обсудили изменения в КСГ 2024 года. Специальным гостем и экспертом заседания стала начальник отдела способов оплаты медицинской помощи управления экономики и финансирования здравоохранения ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России Оксана Сергеевна Плахотник, которая презентовала коллегам ключевые изменения в КСГ на 2024 год.
Как показал анализ утвержденных бюджетов и опубликованной в 2023 году программы государственных гарантий, финансирование медицинской помощи в 2024 году в большей степени заточено на развитие профилактики, амбулаторной помощи и диспансерного наблюдения, нежели на вошедшее в практику последних лет совершенствование стационарной медицинской помощи. Изменения коснулись и стационарной помощи по онкологии.
Во втором заседании дискуссионного клуба приняли участие:
Кроме того, к обсуждению подключились члены правления RUSSCO и специалисты из регионов. Обсуждение было посвящено вопросам лекарственной терапии. Вот тезисы прошедшего обсуждения.
1. В основе модели расчета объема финансирования противоопухолевой лекарственной терапии в 2024 году учтены средневзвешенные фактические закупочные цены на лекарственные препараты.
2. Кроме того, увеличены используемые в расчетах стоимости противоопухолевой лекарственной терапии показатели массы и площади поверхности тела взрослого пациента по профилю «онкология»: с 70 кг до 72,3 кг и с 1,79 м2 до 1,83 м2.
3. КСГ 2024 года обновилось с учетом клинических рекомендаций по 7 нозологиям, обновления которых состоялись в 2022 году. Так, в группировщике появились комбинации BRAF-ингибиторов с цетуксимабом, внесены изменения в схемы противоопухолевой лекарственной терапии сарком. К сожалению, в новый группировщик не вошли схемы из клинических рекомендаций 2023 года (меланома, рак мочевого пузыря и рак почки), в связи с чем становится затруднительным исполнять обновленные клинические рекомендации. Единственным вариантом применения новых схем может быть использование кода «прочие схемы: sh9003».
4. В новый группировщик добавлены 33 новые схемы. Отличной новостью стало включение в КСГ схем с применением эмпегфилграстима 7,5 мг. Исключено 25 схем, включая схемы с препаратами из списка неЖНВЛП. Эти изменения коснулись наб-паклитаксела и алпелисиба. Единственной альтернативой применения схем с препаратами неЖНВЛП, в том числе других препаратов, отсутствующих в КСГ (например, трабектидин, трастузумаб дерукстекан), может быть разгруппировка под кодом st36.012. Данную работу необходимо проводить с территориальным фондом ОМС в своем регионе. Важно помнить, что для разгруппировки данного кода КСГ нельзя использовать международные непатентованные и торговые наименования лекарственных препаратов.
5. В 2024 году разработана многоуровневая система КСЛП, по 3 уровня для круглосуточного и дневного стационаров. КСЛП разработано для сопроводительной терапии. Если в 2023 году существовал только один уровень КСЛП с коэффициентами для круглосуточного стационара 0,63 (16 360,14 руб.) и дневного стационара 1,20 (18 034,92 руб.), то в 2024 году минимальное значение коэффициента для круглосуточного стационара составило 0,17 (4 760,66 руб.), а максимальное – 1,53 (42 845,95), 0,29 (4 647,52) и 2,67 (42 789,26) для дневного стационара соответственно.
6. Новшество 2024 года связано с особым контролем по 19 наименованиям противоопухолевых лекарственных препаратов, перед назначением которых требуется обязательное предварительное проведение молекулярно-генетических и/или иммуногистохимических исследований. Среди этих препаратов оказались: абемациклиб, алектиниб, вемурафениб, гефитиниб, дабрафениб, кобиметиниб, кризотиниб, лапатиниб, олапариб, осимертиниб, палбоциклиб, панитумумаб, пертузумаб, рибоциклиб, талазопариб, траметиниб, трастузумаб, трастузумаб эмтанзин, церитиниб. Это означает, что медицинским организациям придется в обязательном порядке предоставлять сведения о результатах проведенных молекулярно-генетических или иммуногистохимических исследований перед подачей закрытых случаев с указанными препаратами на оплату. Наилучшим выходом из этой ситуации для медицинских организаций является качественное оформление протоколов врачебных консилиумов, в которых будут отражены все необходимые результаты исследований пациента. Планируется, что список препаратов «на особом контроле» будет расширяться.
7. Наибольшее количество обсуждений в дискуссии вызвали вопросы дефицитности и профицитности схем. Возможно ли составить КСГ так, чтобы все схемы были профицитными? Ответ – однозначно нет. Необходимо понимать, что КСГ разработаны с учетом соблюдения экономического баланса, при котором любой дефицит перекрывается профицитом.
8. Сопроводительная терапия. В ходе обсуждения эксперты коснулись и вопроса компенсирования расходов на сопроводительную терапию вне КСЛП. В результате была анонсирована совместная работа ЦЭККМП и экспертов RUSSCO в части разработки отдельных КСГ на различные виды сопроводительной терапии. Данный проект планируется реализовать до конца 2024 года, и ориентировочно в 2025 году мы будем ожидать КСГ для сопроводительной терапии.
Подробности обсуждений можно будет просмотреть на сайте RosOncoWeb.ru.
Фатеева Анастасия Валерьевна
