Новости онкологии Прочти об этом раньше, чем твой пациент
15.03.2024
Обоснованная деэскалация хирургической агрессии является важным направлением клинической онкологии, продемонстрировавшим свою применимость при таких злокачественных новообразованиях, как, например, рак прямой кишки (тактика watch and wait, OPRA), немелкоклеточный рак легкого (выполнение анатомических сублобарных резекций, CALGB 140503) и рак молочной железы (выполнение биопсии сигнальных лимфоузлов вместо аксиллярной лимфодиссекции, ACOSOG Z0010, AMAROS).
Не меньший интерес вызывает возможность уменьшения объема хирургического вмешательства при опухолях яичников, тела и шейки матки, в частности, отказ от рутинного выполнения тазовой и парааортальной лимфодиссекции в пользу применения техники биопсии сигнальных лимфоузлов (БСЛУ). Данная методика продемонстрировала высокую эффективность в рамках систематического обзора и метаанализа Agusti N. при I-II ст. рака яичников (РЯ), включившего 9 нерандомизированных исследований (БСЛУ с последующей тазовой и парааортальной лимфодиссекцией) и 113 пациентов [1]. Авторы показали, что выполнение БСЛУ позволило успешно идентифицировать метастазы в регионарных лимфоузлах у 91,7% больных (11 из 12 больных с морфологически верифицированным N+), при этом у 9 больных пораженные лимфоузлы локализовались в парааортальных лимфатических коллекторах. С точки зрения авторов, применение данной методики позволит избежать «излишней» хирургической агрессии у превалирующей части больных с ранним раком яичников. Однако, учитывая разнонаправленные данные о влиянии системной лимфодиссекции на онкологический прогноз больных, более широкое внедрение БСЛУ при РЯ несомненно потребует дополнительного изучения с оценкой показателей выживаемости в рамках рандомизированных исследований.
Аналогичные работы активно проводятся в области рака тела матки (РТМ). Так, в исследовании SENTIREC-endo было показано, что БСЛУ характеризовалась успешным определением сигнальных лимфоузлов у 94,3% пациентов, показатель успешной двусторонней идентификации составил 73,2%, а метастазы в сигнальных лимфоузлах выявлялись у 4,4% пациентов с РТМ низкого риска (20/458) и у 22,5% с РТМ промежуточного риска (38/169) (табл.1) [2]. При этом частота послеоперационной лимфореи и лимфатических отеков нижних конечностей не превышала 5,8%, что достоверно ниже исторического контроля в 30-50% после выполнения полноценной тазовой и парааортальной лимфодиссекции [3]. Высокая эффективность и безопасность методики, а также отсутствие достоверных данных по влиянию системной лимфоаденэктомии (ЛАЭ) на показатели выживаемости при раннем РТМ позволили данному подходу стать полноценной альтернативой тазовой и парааортальной ЛАЭ при I стадии РТМ и промежуточном риске прогрессирования.
Таблица 1. Частота успешного выявления сторожевых лимфоузлов при выполнении БСЛУ.
| All women (n=627) |
Low risk EC (n=458) |
Intermediate risk EC (n=169) |
|
|---|---|---|---|
| SLN detection | n (%) | n (%) | n (%) |
| Unilateral SLN detection | 132 (21,1) | 94 (20,5) | 38 (22,5) |
| Bilateral SLN detection | 459 (73,2) | 334 (72,9) | 125 (74,0) |
| Total detectionrate | 591 (94,3) | 428 (93,4) | 163 (96,4) |
| No SLN detection | 36 (5,7) | 30 (6,6) | 6 (3,6) |
Выполнение БСЛУ при РТМ высокого риска, в свою очередь, демонстрирует противоречивые результаты. Опубликованные в апреле 2023 года результаты ретроспективного исследование V.A. Capozzi поддерживают выполнение БСЛУ. Авторы показали отсутствие достоверных различий между группами БСЛУ (n=115) и системной лимфодиссекции (n=122) по выживаемости без прогрессирования (ВБП: 85,2% против 82,8%; p=0,74) и общей выживаемости (ОВ: 91,3% против 92,6%; p=0,62) при медиане наблюдения в 31 месяц (рис.1) [4].
Рисунок 1. Общая выживаемость в группах БСЛУ и системной ЛАЭ при РТМ высокого риска.
В то же время Holtzman S. демонстрирует несколько отличающиеся данные. В рамках ретроспективного анализа, включившего 189 пациенток с РТМ высокого риска, авторы выявили, что выполнение БСЛУ не приводило к достоверному ухудшению 3-летней ВБП (71,1% против 71,3% в группе тазовой и парааортальной лимфодиссекции; p=0,91), но ассоциировалось с ухудшением ОВ (81,1% против 95,1%; p=0,009). Проведенный однофакторный анализ подтвердил достоверность результатов с ОР 3,74 (95% ДИ 1,39-10,09; p=0,009). Уточнение используемых переменных в рамках многофакторного анализа также не привело к исчезновению подобных различий, хоть и не позволило им достичь статистической достоверности (ОР 2,90; 95% ДИ 0,94-8,95; p=0,06) (рис.2) [5]. Несмотря на то, что авторы трактуют полученные результаты как положительные, почти трехкратное увеличение риска смерти при применении методики БСЛУ у больных РТМ высокого риска не позволяет рекомендовать данный подход к рутинному применению среди данной категории пациентов и требует дальнейшего изучения в рамках рандомизированных исследований.
Рисунок 2. Общая выживаемость в группах ЛАЭ (LND) и БСЛУ (SLN).
Попытки уменьшить объем хирургического вмешательства не обошли стороной и рак шейки матки (РШМ). В феврале 2024 года были опубликованы результаты рандомизированного исследования SHAPE, включившего 700 пациенток с IA2 и IB1 ст. РШМ [6]. Авторы стремились оценить применимость деэскалации стандартной хирургической тактики в лице модифицированной расширенной экстирпации матки (радикальная гистерэктомия – операция типа II/B) до экстрафасциальной экстирпации матки с придатками (простая гистерэктомия). При этом в обеих группах проводилась обязательная оценка статуса тазовых лимфоузлов в объеме тазовой лимфодиссекции ± БСЛУ. В качестве первичной конечной точки использовался показатель 3-летней выживаемости без местного прогрессирования в малом тазу (ВБПмест.), а вторичные конечные точки включали общую выживаемость и ВБП. Для подтверждения non-inferiority экспериментальной методики использовалась дельта различий <4%. При медиане наблюдения в 4,5 года было показано, что подобный подход обеспечивал аналогичную частоту местных рецидивов между группами (3-летняя ВБПмест. – 2,17% при радикальной гистерэктомии и 2,52% при простой гистерэктомии; Δ=0,35%) и отсутствие достоверных различий по показателям ОВ и ВБП (рис.3).
Рисунок 3. Частота местных рецидивов в малом тазу в исследовании SHAPE.
БСЛУ была выполнена у 37,3% пациенток в группе простой гистерэктомии и 38,2% в группе радикальной гистерэктомии, а сторожевые лимфоузлы были успешно идентифицированы у 61,9% и 63,4% больных соответственно. Частота метастатического поражения сторожевых лимфоузлов авторами не приводится, а общая частота выявления лимфогенных метастазов по результатам тазовой лимфодиссекции составляла 3,3% и 4,2%. Частота R0-резекций также оставалась сопоставимой между группами – 2,4% и 2,7% соответственно.
Риск ранних (<4 недель) хирургических осложнений был достоверно ниже в группе простой гистерэктомии с БСЛУ (42,6% против 50,6%). Частота недержания мочи в срок до/после 4 недель составила 2,4%/4,7% в экспериментальной группе против 5,5%/11% в группе радикальной гистерэктомии. Аналогичные данные были получены и в отношении риска развития задержки мочи – 0,6% против 11% в срок до 4 недель (p<0,001) и 0,6% против 9,9% в срок свыше 4 недель (p<0,001).
Продемонстрированные в SHAPE отдаленные результаты лечения соотносятся с данными предшествующих исследований (ConCerv trial), а выявленное достоверное уменьшение риска послеоперационных осложнений сигнализирует не только о применимости хирургической деэскалации, но и о ее предпочтительности при раке шейки матки низкого риска. Однако нерешенным остается вопрос необходимого объема лимфодиссекции. Так, например, в SHAPE частота успешного выявления сторожевых лимфоузлов была достоверно ниже такового при раке тела матки (61,9-63,4% против 94,3% в исследовании SENTIREC-endo). Подобных результатов недостаточно для заключения об однозначной эффективности БСЛУ при РШМ, что требует проведения дальнейших научных изысканий. Тем не менее, имеющиеся данные уже позволяют отказаться от выполнения расширенной параметрэктомии со скелетизацией мочеточников у ряда больных и заметно снизить риск сопутствующих осложнений со стороны мочевыделительной системы.
Источники:
Материал подготовил И.М. Боровков
Громкий заголовок должен подкрепляться выверенностью фактов и глубиной суждений. К сожалению, в обзоре довольно поверхностно обсуждаются очень разные и абсолютно не связанные между собой проблемы хирургического лечения в онкогинекологии и неаккуратно цитируются литературные источники.
Публикация в основном посвящена применению биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) при опухолях женских половых органов. И, к моему глубокому удивлению, в статье отсутствуют упоминания давно опубликованных рандомизированных исследований по БСЛУ при раке вульвы, в частности, серии исследований GROINSS-V. Между тем, именно паховая лимфодиссекция характеризуется наиболее высокой частотой тяжелой послеоперационной лимфедемы. И именно при раке вульвы возможности и границы применения БСЛУ изучены наиболее тщательно.
Сходным образом автор статьи не обсуждает и БСЛУ при раке шейки матки, упоминая только исследование SHAPE, которое к БСЛУ не имеет никакого отношения и о котором я скажу чуть ниже. Между тем, публикаций на тему БСЛУ при раке шейки матки множество.
БСЛУ при раке эндометрия активно изучали наши американские коллеги, и это, очевидно, связано с крайне высокой частотой морбидного ожирения среди их пациенток. Но, в отличие от рака вульвы, в вопросах применения БСЛУ при раке эндометрия у нас пока больше вопросов, чем ответов. Что делать, если обнаружены единичные опухолевые клетки? Нужно ли выполнять лимфодиссекцию, если обнаружены метастазы в лимфоузлах? Что делать, если в отделении патологической анатомии невозможно проводить ультрастадирование? Ну и, наконец, не приведет ли широкое внедрение технологии к росту частоты применения адъювантной дистанционной лучевой терапии? Не откатимся ли мы по этому показателю на полвека назад? И не получим ли в условиях неоптимального патологоанатомического исследования сторожевых лимфатических узлов увеличения частоты регионарных прогрессирований в ближайшем будущем?
Применение БСЛУ при раке яичников ранних стадий, с которого начинается статья, является наиболее слабо изученной и, по мнению многих авторов, на сегодняшний день самой сомнительной точкой приложения данной технологии.
Ну и, наконец, SHAPE. Результаты этого исследования ждали. И, как ни странно, их ждали в первую очередь хирурги, отстаивающие позиции радикальных хирургических вмешательств при раке шейки матки. Почему? Потому что уже 10-15 лет назад возникло понимание, что хирургия рака шейки матки не терпит полумер, что вмешательства на параметриях (никакого отношения к тазовым лимфоузлам они не имеют) должны подчиняться закону «все или ничего», и если риск поражения параметриев минимален, их просто не нужно трогать. Именно резекция параметральной клетчатки, а не «скелетизация мочеточников», приводит к осложнениям, и, кстати, не только со стороны мочевых путей. Расширенная параметрэктомия, которая также почему-то упоминается в статье, в исследовании SHAPE не изучалась вовсе, поскольку выполняется по довольно ограниченным показаниям очень небольшим числом хирургов в мире.
В оправдание автора можно сказать, что, возможно, он представлял только последние публикации. Тем не менее, повторюсь, что громкий заголовок обязывает.
