Новости онкологии Уголок радиотерапевта
04.03.2024
В январском номере Journal of Clinical Oncology появилась долгожданная публикация известной каждому радиотерапевту Nancy Lee и ее команды из MSKCC [1]. Предварительные данные были представлены авторами довольно давно, не менее 5 лет назад, и выглядели фантастически, особенно на фоне уже опубликованных данных минимум 2 крупных исследований по деэскалации химиолучевой терапии при ВПЧ-позитивном орофарингеальном раке [2,3]; вот почему более зрелые результаты этой работы так ожидались.
Общеизвестно, что стандартная ХЛТ до 70 Гр на фоне цисплатина эффективна для большинства больных с ВПЧ-позитивными опухолями, однако вызывает немало ранних и поздних осложнений (включая ксеростомию, дисфагию, разрушение зубов и т.д.). Вышеупомянутые исследования по деэскалации с заменой цисплатина на менее токсичный цетуксимаб продемонстрировали худшие результаты, поэтому стандартные рекомендации остались прежними. Авторы из MSKCC предположили, что ряд опухолей могут быть чрезвычайно чувствительны к ХЛТ, и для них, возможно, даже малая доза облучения в 30 Гр может быть достаточной для полной регрессии. Но как их выделить из общей популяции?
Также известно, что гипоксические опухоли весьма радиорезистентны, и авторы предположили, что аэробное состояние опухоли может выявить тех пациентов, для которых деэскалация химиолучевой терапии может быть не менее эффективна при поддержании значительно лучшего качества жизни из-за снижения частоты осложнений. Ранее проведенное ими же пилотное исследование по применению FMISO-ПЭТ (или 18F-FMISO, или флюоромизонидазол, радиофармпрепарат для выявления гипоксии) подтвердило эту гипотезу [4].
В проспективное рандомизированное исследование 2 фазы (NCT03323463) изначально попали 158 пациентов с ВПЧ-позитивным орофарингеальным раком T0-2/N1-N2c, но в анализ были включены 152 из них (рис.1). На 1 этапе подавляющее большинство пациентов прошли через хирургическое удаление только первичной опухоли (при этом необязательно с чистым краем резекции) без воздействия на увеличенные лимфоузлы шеи. Затем проводилось базовое 18F-FMISO-ПЭТ и повторное через 1-2 недели после того, как пациенты уже начали химиолучевое лечение. Пациенты с отсутствием признаков гипоксии получали 30 Гр и 2 курса ХТ за 3 недели (их было 128), тогда как больные с признаками гипоксии шли на стандартный курс ХЛТ в дозе 70 Гр за 7 недель и 3 курсов ХТ (n=24). Первичной конечной точкой была частота локорегиональных рецидивов во всей когорте. Достижение 95% локорегионального контроля за 2 года с запасом не меньшей эффективности 7% стало основной целью авторов.
Рисунок 1. Схема исследования.
И цель была достигнута: ЛРК за 2 года составил 94,7% (95% ДИ 89,8-97,7). При медиане периода наблюдения 38,3 мес. (диапазон 22,1-58,4) двухлетняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) и общая выживаемость (ОВ) составляли 94% и 100% соответственно для группы 30 Гр. В когорте с дозой 70 Гр аналогичные двухлетние показатели ВБП и ОВ составили 96% и 96% соответственно (рис.2,3). Ранние нежелательные явления 3-4 степени ожидаемо чаще встречались при дозе 70 Гр по сравнению с 30 Гр (58,3% против 32%; P=0,02). Поздние нежелательные явления 3-4 степени наблюдались только в когорте 70 Гр, в которой 4,5% больных отмечали позднюю дисфагию.
Рисунок 2. Частота локорегиональных рецидивов.
Рисунок 3. Общая выживаемость в 2 группах.
Какие же выводы можно сделать из исследования 2 фазы? Один из авторов, доктор Nadeem Riaz, которого многие участники Российского онкологического конгресса 2019 года могут помнить лично по участию в сессии INDIGO и мастер-классе для радиотерапевтов, отметил следующее:
Ограничением этого исследования, безусловно, является тот факт, что подавляющее большинство пациентов прошли резекцию первичной опухоли. Однако авторы продолжили набор больных в группы из тех, кто не был оперирован, и ожидают подтверждение схожих результатов. Тем не менее, инициирование исследования 3 фазы будет логичным продолжением уже начатых изысканий, воспринятых научным сообществом с большим энтузиазмом – хотя и с немалым количеством вопросов.
Источники:
