Новости онкологии Прочти об этом раньше, чем твой пациент
29.02.2024
Возможность повышения эффективности хирургического лечения местнораспространенного рака пищевода при предоперационной химио- или химиолучевой терапии была неоднократно доказана в таких работах, как CROSS и NeXT [1,2]. Однако подобный подход также ассоциируется с дополнительным увеличением риска интра- и послеоперационных осложнений и без того агрессивной операции, что мотивирует поиск и разработку новых путей минимизации хирургической травмы. Подобное стремление легло в основу non-inferiority исследования MONET, основной целью которого явилось подтверждение того факта, что торакоскопический доступ при субтотальных резекциях пищевода не компрометирует онкологический прогноз пациентов [3].
Авторы исследования включили 300 больных с операбельным локализованным или местнораспространенным раком пищевода (сT1-3N1-2) и рандомизировали их в группы торакоскопического (n=150) или торакотомного (n=150) доступов. При этом всем больным вне зависимости от уровня поражения пищевода выполнялась операция типа K.C. McKeown с формированием анастомоза из шейного доступа (техника анастомоза не уточняется), а метод выполнения абдоминального этапа (лапароскопия или лапаротомия) варьировал между клиниками и не включался в анализ. Отличительной особенностью данной работы также являлся строгий отбор оперирующих хирургов: для выполнения открытого вмешательства требовался опыт выполнения не менее 30 подобных операций, а для вмешательства из торакоскопического доступа – персональное одобрение кандидата экспертами Японского общества малоинвазивной хирургии (Japan Society for Endoscopic Surgery, JSES). Первичной и вторичной конечными точкой явились, соответственно, общая и безрецидивная выживаемость. Дизайн исследования предполагал, что для подтверждения non-inferiority верхняя граница ДИ для отношения рисков (ОР) не должна превышать 1,44.
Первые результаты данной работы были опубликованы в конце января 2024 года. При медиане наблюдения в 2,6 года авторы показали, что использование торакоскопического доступа ассоциировалось с достоверным увеличением 3-летней общей выживаемости до 82% (95% ДИ 73,8-87,8%) по сравнению с 70,9% (95% ДИ 61,6-78,4%), а показатель ОР составил 0,64 (98,8% ДИ 0,34-1,21; односторонний p-value для non-inferiority = 0,000726 < 0,00616). Полученные результаты стали причиной досрочного прекращения исследования ввиду однозначно продемонстрированной не меньшей эффективности малоинвазивного доступа с тенденцией к увеличению ОВ. Более того, в экспериментальной группе также отмечалось улучшение 3-летней БРВ (72,9% против 61,9%; ОР 0,68), увеличение частоты R0-резекций (95,3% против 90,0%) и уменьшения риска персистирующих нарушений со стороны дыхательной системы через 3 месяца после операции. При этом частота и структура ранних послеоперационных осложнений, согласно представленным данным, не различались.
Таким образом, выполнение субтотальной резекции пищевода с использованием торакоскопической техники является не менее эффективным и, возможно, предпочтительным вариантом операции McKeown. Но представленные предварительные данные, к сожалению, нельзя назвать исчерпывающими в виду отсутствия информации по методу формирования анастомоза на шее, распределению разных стадий между группами, наличию и типу предоперационного лечения в обеих группах и влиянию варианта абдоминального доступа на исход операции, что пока не позволяет смело экстраполировать полученные результаты на широкую популяцию больных.
Источники:
Материал подготовил И.М. Боровков
