Новости онкологии «А вот был у меня случай…», или «Охотничьи записки» онкологов
12.01.2024
Еще некоторое время назад появление на консилиуме врачей пациентки с IV стадией рака шейки матки, будь то IVA (с прорастанием в соседние органы – чаще в мочевой пузырь, реже – в прямую кишку) или IVB (с отдаленными метастазами), позволяло радиотерапевту несколько расслабиться и начать изучать карты других пациентов: подобные больные крайне редко подлежали лучевому лечению, и эти клинические ситуации рассматривались скорее как противопоказания к облучению. Настораживало следующее: риск формирования везико-вагинальных или – реже – ректовагинальных фистул (инвазия мочевого пузыря встречается примерно в 4 раза чаще, чем прямой кишки) и нецелесообразность/
Свищ по определению – патологическое эпителизированное соустье между кишкой или мочевым пузырем и влагалищем. По сути – это результат ОТВЕТА опухоли на терапию, когда опухоль, проросшая в соседний орган, разрушилась на фоне лечения и оставила на своем месте некий тоннель с эпителизированными стенками. Фистулы, увы, могут формироваться и после стандартного курса ЛТ/ХЛТ, в том числе и при меньшей стадии (как позднее осложнение радикального лучевого лечения). Частота их формирования составляет около 5%, сроки – через 1 год после проведенного лечения [3]. С одной стороны, отсутствие опухоли даже при наличии такого неприятного осложнения – это хорошо, но другая сторона медали состоит в том, что качество жизни в большинстве случаев значительно снижено (подтекание мочи, отделение кала через влагалище, запах, постоянное ношение прокладок или памперсов, риск восходящего инфицирования мочевыводящих путей и т.д.).
В доступной литературе можно найти крайне мало работ, ретроспективно оценивших исход ЛТ/ХЛТ при IVА стадии рака шейки матки, мало кто из исследователей оценивал риск формирования везико-вагинальных и ректовагинальных свищей. При этом оптимальная последовательность методов, дозы/режимы ЛТ, позволяющие снизить риск их образования и при этом поддерживать локальный контроль и влиять на общую выживаемость, также не определены. НО: риск формирования свища НЕ 100%, при том, что общая выживаемость пятой части радикально пролеченных пациентов превышает 5 лет. Если кратко резюмировать данные немногочисленных наблюдений по этой проблеме, можно сказать, что 1) частота формирования свищей варьирует от 3% до 48% по данным разных авторов; 2) из наиболее явных факторов риска развития фистул можно назвать курение, инвазию мочевого пузыря (которая по статистике встречается в 5 раз чаще, чем инвазия прямой кишки), превышение дозы ЛТ свыше 70 Гр на 2 см3 кишки, проведение биопсий в ближайшие сроки после окончания радикального лечения, а также возраст свыше 60 лет; 3) прогноз при прорастании прямой кишки значительно хуже, чем при прорастании мочевого пузыря. В любом случае, рассматривать сохранных пациенток с локализованным прорастанием опухоли в соседний орган как не подлежащих радикальному лечению в настоящее время абсолютно неправильно.
В постковидный период частота встречаемости IVA стадии рака шейки матки, вероятнее всего, увеличилась практически повсеместно. В нашем центре сохранные пациентки с подтвержденным прорастанием опухоли в соседние органы изначально планируются на радикальное химиолучевое лечение, в ряде случаев – с индукционной химиотерапией, если ХЛТ рассматривается как слишком токсичное лечение по состоянию больной.
Пациентка Т., 64 лет, с лета 2022 года начала отмечать кровянистые выделения из влагалища, и при обследовании по месту жительства были обнаружены изменения на шейке матки, в мазке на онкоцитологию выявлено подозрение на плоскоклеточный рак. При осмотре: шейка матки разрушена опухолью с вовлечением стенок влагалища до с/3; пришеечные инфильтраты в параметриях. Пациентка консультирована и обследована в онкодиспансере; на МРТ органов малого таза от 26.12.2022: образование шейки матки 28×35×39 мм, с распространением на мочевой пузырь с вовлечением всех слоев стенки на участке 21×13 мм (рис.1а,б) с формированием свищевого хода, признаки параметральной инвазии 10 мм слева, 9 мм справа. Явных клинических признаков наличия свища у пациентки не было, хотя при цистоскопии описана клиническая картина прорастания задней стенки мочевого пузыря на ограниченном участке, с выраженной контактной кровоточивостью, из-за чего биопсия не была взята ввиду высокого риска кровотечения и тампонады. Гистологический анализ продемонстрировал плоскоклеточный неороговевающий рак G2 с признаками стромальной и сосудистой инвазии. Выставлен диагноз рака шейки матки IVA – T4aN0M0.
Рисунок 1 а,б. МРТ органов малого таза от 26.12.2022 (до лечения): опухоль шейки матки с прорастанием в мочевой пузырь.
Консилиум врачей от 28.12.2022 рекомендовал проведение условно радикального курса ХЛТ, и с 26.01.2023 по 09.03.2023 он был проведен (дистанционная лучевая терапия на ускорителе Clinac iX, методом VMAT, РОД – 2 Гр, СОД – 46 Гр на малый таз и в/3 влагалища + подвздошные л/узлы до уровня L5/S1 + симультанный интегрированный буст на матку, параметрии до 56 Гр + брахитерапия РОД – 6 Гр, СОД – 24 Гр на фоне МХТ цисплатином 70 мг в/в еженедельно №4). Осложнения – лучевой цистит 2 ст., диарея 2 ст., лейкопения 2 ст. В дальнейшем лечение было продолжено: проведена консолидирующая ПХТ по схеме цисплатин/
Рисунок 2. Контрольные МРТ ОМТ от 11.07.2023 (а) и 15.09.2023 (б, в).
Таким образом, клиническая IVA стадия рака шейки матки в большинстве случаев у сохранных пациенток не подразумевает только паллиативное лечение или, тем более, отказ от локального лечения вообще. Статистические данные демонстрируют хорошие показатели 5-летней выживаемости даже в этой непростой ситуации при далеко не 100% частоте формирования столь пугающих фистул. Гораздо сложнее делать выбор в случае уже имеющего свища – но индивидуальный подход и решение мультидисциплинарной команды в большинстве случаев могут позволить, как минимум, стабилизировать состояние пациентки. Крайне важно помнить, что пациентка должна быть полностью информирована о возможных негативных последствиях лечения.
Источники:
