14.09.2021
30 января 2021 года, Москва
ВОПРОСЫ ПОВЕСТКИ ДНЯ
1) Обсудить результаты обновленного анализа эффективности и безопасности энтректиниба у пациентов с солидными опухолями с транслокациями генов NTRK1/2/3, данные программы расширенного доступа к препарату энтректиниб в Российской Федерации.
2) Обсудить особенности работы с pan-TRK иммуногистохимическим исследованием, определить преимущества и ограничения метода, профиль пациентов для направления на тестирование, выбор подтверждающего теста, определение перечня клинических рекомендаций, в которые целесообразно включение данного вида тестирования после регистрации.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБСУЖДАЕМЫМ ВОПРОСАМ
Тропомиозин-рецепторные киназы (TRK) – семейство белков, которые экспрессируются в нормальных клетках, преимущественно нервной ткани, и регулируют пролиферацию, дифференцировку и выживание нейронов. Существует три белка: TrkA/B/C, которые кодируются тремя генами NTRK1, NTRK2, NTRK3 соответственно. Транслокации генов NTRK являются значимым онкогенным драйвером при различных солидных опухолях у детей и взрослых [1]. Онкогенные перестройки генов NTRK сопровождаются экспрессией химерного белка TRK со спонтанной киназной активностью, который является мишенью для таргетной терапии [2].
Клиническое применение препарата энтректиниб
Энтректиниб – высокоактивный ингибитор тирозинкиназ ROS1 и TRKA/B/C, разработанный для повышения эффективности в ЦНС [3]. В отличие от кризотиниба и ларотректиниба, энтректиниб является слабым субстратом для Р-гликопротеина, поэтому демонстрирует высокую и стабильную концентрацию в ЦНС in vitro и in vivo [4]. Это согласуется с данными клинической эффективности энтректиниба в отношении опухолей ЦНС и интракраниальных метастазов опухолей с перестройками генов ROS1 и NTRK у взрослых и педиатрических пациентов [5-7].
В обновленном анализе на большей выборке взрослых пациентов с солидными опухолями с перестройками NTRK (n=64) энтректиниб продемонстрировал клинически значимые и стойкие ответы: высокая частота непосредственных ответов – 63,5% при медиане общей выживаемости 23,9 мес., частота интракраниальных ответов 50,0%, благоприятный и управляемый профиль безопасности [2].
Обновленные данные по когорте педиатрических пациентов демонстрируют быстрые и стойкие ответы на лечение энтректинибом у детей с рецидивирующими или рефрактерными первичными опухолями ЦНС и экстракраниальными солидными опухолями с перестройками таргетных генов: частота объективных ответов составила 64% для первичных опухолей ЦНС и 100% для экстракраниальных солидных опухолей, профиль безопасности соответствует предыдущим сообщениям [7].
В Российской Федерации открыта программа расширенного доступа к препарату энтректиниб для взрослых и детей с солидными опухолями с транслокациями NTRK и ROS1-положительным немелкоклеточным раком легкого с метастазами в ЦНС. На момент проведения экспертного совета 4 пациента в Российской Федерации получали лечение препаратом энтректиниб. Включение в программу может быть рекомендовано для пациентов с опухолями с перестройками генов NTRK, для которых исчерпаны возможности стандартной терапии при необходимости лечения по жизненным показаниям.
Иммуногистохимическое исследование pan-ТRК
Иммуногистохимическое исследование экспрессии pan-ТRК (ИГХ) на платформе VENTANA с антителами клона EPR17341 (№ РЗН 2021/14900 от 27.07.2021) может использоваться в качестве скринингового метода по выявлению перестроек генов NTRK. Pan-ТRК ИГХ имеет высокую чувствительность, доступность, короткое время выполнения и требует небольшого объема опухолевого материала. Согласно рекомендациям ESMO для опухолей с низкой частотой транслокаций NTRK при недоступности секвенирования нового поколения (NGS) рекомендуется проводить первичное тестирование иммуногистохимическим методом с последующим подтверждением NGS [8].
Существуют различные антитела, которые способны выявить иммуногистохимическую экспрессию TRK в тканях, сейчас в большинстве случаев используется хорошо изученный клон EPR17341, так называемые pan-TRK антитела, которые связываются с С-концевой областью всех трех белков TRK – А, В и С и, как следствие, подходят для выявления любых химерных белков TRK, образовавшихся в результате слияния NTRK. Данный клон демонстрирует высокую чувствительность 95,2%, что представляет оптимальный результат для биологических исследований и позволяет использовать иммуногистохимическое исследование для тестирования экспрессии генов NTRK [9].
Интенсивность и локализация окрашивания (цитоплазматическое, мембранное, перинуклеарное, ядерное) могут варьировать. Локализацию экспрессии TRK в клетке, отличную от нативной цитоплазматической, обеспечивает партнер слияния, поэтому есть корреляция между локализацией окрашивания и геном-партнером [9].
В качестве внешнего контроля может быть использована ткань коры головного мозга или мозжечка, также оптимальным контролем является аппендикс, в котором достаточно хорошо окрашиваются нервы и ганглиозные клетки, как подслизистого сплетения, так и межмышечного. В качестве внутреннего позитивного контроля могут быть оценены периферические нервы, а в качестве негативного – нормальные ткани, кровеносные сосуды и кожа [10].
Ограничением иммуногистохимического метода является низкая специфичность и отсутствие стандартизованных алгоритмов оценки. Может быть получен ложноположительный результат при наличии в тканях физиологической экспрессии белков TRK [11]. Интенсивность окраски может варьировать, тест чувствителен к погрешностям на преаналитическом этапе, фиксации, декальцинации, что может снижать интенсивность окраски и привести к ложноотрицательной интерпретации результата. При нарушении правил фиксации опухоли может иметь место аутолиз в центральной зоне опухолевого фрагмента, который приводит к разрушению эпитопов и отсутствию окраски, в то время как на периферии эпитопы сохраняются, и мы можем видеть градиент окрашивания.
Физиологическая экспрессия pan-ТRК
Тропомиозин-рецепторные киназы экспрессируются в нормальных тканях, преимущественно нейрогенной дифференцировки. В таких случаях при выполнении ИГХ pan-ТRК выявляется физиологическая экспрессия, то есть экспрессия без реаранжировки генов NTRK, обусловливающей чувствительность к энтректинибу и другим ингибиторам TRK. Тем не менее, в части этих опухолей может наблюдаться и онкогенная транслокация NTRK, например, в опухолях ЦНС, но иммуногистохимический метод не позволяет разделить химерные и нативные белки TRK [1]. Также часто демонстрируют экспрессию pan-TRK, не ассоциированную с наличием перестройки генов NTRK нейробластомы, гастроинтестинальные стромальные опухоли, лейомиосаркомы, аденокистозный рак [11]. В связи с этим данные опухоли лучше исходно не скринировать иммуногистохимическим методом, а делать сразу любой доступный молекулярно-генетический тест, например, ПЦР, FISH, при доступности NGS.
При выявлении экспрессии pan-ТRК подтверждение перестройки гена NTRK должно быть выполнено доступным молекулярным методом.
Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки, однако при их использовании необходимо помнить об особенностях перестроек генов NTRK, заключающихся в многочисленности (по сравнению с другими онкогенными реаранжировками) типов перестроек (транслокации, парацентрические инверсии, небольшие делеции) и генов-партнеров, что может сказаться на эффективности выявления перестроек с «неканоническими» генами-партнерами или точками разрыва при использовании некоторых молекулярных методов диагностики.
FISH в качестве подтверждающего метода может быть применен на гистологических и цитологических стеклах, однако ограничением является невозможность определения точек разрыва и подтверждения перестройки без сдвига рамки считывания, другими словами – будет ли эта перестройка транслироваться в активный онкогенный белок или нет. Также FISH может быть неинформативным в случае небольших делеций, когда визуально не получается наблюдать расхождение зондов, а ограничением может являться субъективность интерпретации результатов и необходимость выполнения трех гибридизационных проб для генов NTRK1/2/3 соответственно [8].
Для выявления транслокаций генов NTRK1/2/3 можно применять различные модификации метода ПЦР. Сравнительная экзонная экспрессия позволяет выявить любую транслокацию, но без идентификации партнера, а вариант-специфическая ПЦР позволяет определить конкретный вариант перестройки [12].
Методы на основе высокопроизводительного секвенирования имеют высокую чувствительность и специфичность и анализируют несколько маркеров одновременно [8]. Мультиплексность является важным преимуществом NGS в опухолях с известной или предполагаемой высокой частотой обнаружения различных мишеней для таргетной терапии, например, при раке легкого кроме NTRK могут быть обнаружены и другие транслокации – REТ, ALK и ROS1, в то время как при использовании альтернативных методов детекции для каждого из них понадобился бы дополнительный тест [13]. Это особенно актуально в связи с проблемой нехватки материала при выполнении множества отдельных молекулярно-генетических исследований, особенно когда речь идет о нозологиях, где очень часто бывает малая биопсия – это рак легкого, рак поджелудочной железы, холангиокарцинома. Опубликованные в 2020 г. рекомендации Рабочей группы прецизионной медицины Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) для пациентов с метастатическими опухолями рекомендуют использовать мультигенные панели NGS при немелкоклеточном раке легкого, холангиокарциноме, раке предстательной железы и раке яичников, а в последних двух нозологиях – для поиска клинически значимых мутаций в генах гомологичной рекомбинации [13].
Когда выполнять тестирование NTRK?
Если в опухоли предполагается возможное наличие перестройки генов семейства NTRK, тестирование можно выполнять на том же этапе, когда проводится стандартное исследование уже известных биомаркеров, которые применяются для принятия клинических решений в рутинной практике. В случае, если мы будем откладывать тестирование NTRK на момент, когда исчерпаны все опции стандартной терапии, пациент может не успеть получить таргетную терапию.
Редкие опухоли с высокой частотой транслокаций NTRK
Для некоторых редких опухолей наличие перестроек NTRK является практически патогномоничным: это секреторные карциномы молочной железы и их аналоги, а также инфантильная фибросаркома, клеточный тип мезобластной нефромы. Для данной группы опухолей целесообразно проведение тестирования NTRK на ранних стадиях, уже на стадии IIa, и при рассмотрении вопроса о неоадъювантной терапии до резекции опухоли. Это обеспечит лечащего врача максимальным объемом информации к началу лечения, даст дополнительные терапевтические инструменты и позволит провести менее калечащие хирургические вмешательства [14].
Важно в целом выявлять пациентов с данными типами опухолей и фиксировать все эти случаи для обучения патологов диагностике редких опухолей. Уже опубликованы отечественные работы по диагностике секреторных карцином слюнных желез у детей [15] и взрослых [16], о выявлении экспрессии белков TRK и перестроек в гене NTRK3 в секреторной карциноме молочной железы [17].
При каких еще нозологиях рекомендуется выполнение тестирования NTRK?
В ряде опухолей транслокация NTRK отмечается хотя и значимо реже, чем в новообразованиях, перечисленных выше, однако частота встречаемости достаточно велика и сопоставима с встречаемостью других редких онкогенных драйверов (например, ROS-1 или BRAF при немелкоклеточном раке легкого). Подобные новообразования также должны подлежать обязательному тестированию на наличие транслокации NTRK:
С нашей точки зрения онкологов не стоит ограничиваться нозологиями, которые перечислены выше, и принимать решение всегда следует индивидуально, исходя из комплекса факторов, представленных типом опухоли и вероятностью обнаружения в ней транслокации NTRK, доступности и предполагаемой эффективности альтернативной терапии, общего состояния пациента, клинических особенностей течения заболевания, технической возможности получения таргетной терапии, желания пациента и т.д. Несмотря на то, что NTRK – это редкий маркер, необходимо более широкое тестирование в популяции онкологических пациентов. Тем не менее, чтобы шире использовать pan-TRK ИГХ исследование после регистрации препаратов, ингибирующих TRK, имеет смысл рассмотреть возможность включения данного тестирования в клинические рекомендации по вышеперечисленным нозологиям.
Заключение мультидисциплинарной команды
Еще раз подчеркнем, что только NTRK тестирование позволяет выявить пациентов, которые получат преимущество от таргетной терапии ингибиторами TRK, эффективность которой оправдывает усилия, вложенные на этапе диагностики. В заключение отметим, что несомненна большая ценность участия патоморфолога и молекулярного генетика в мультидисциплинарном консилиуме при обсуждении диагностической и лечебной тактики. При необыкновенной сложности молекулярно-генетических методов, появлении новых гистологически-зависимых и гистологически-независимых маркеров, тенденции к орфанизации онкологических заболеваний компетенций клинического онколога может быть недостаточно для принятия наиболее информированного клинического решения.
Авторы:
Андреева Ю.Ю.1, Делекторская В.В.2, Демидова И.А.3, Ефремов Г.Д.4, Жуков Н.В.5, Жукова Л.Г.6, Коновалов Д.М.5, Ледин Е.В.7, Литвинов Д.В.5, Поляков А.П.8, Румянцев П.О.9, Савёлов Н.А.3, Строганова А.М.2, Тертычный А.С.10, Федянин М.Ю.2
Список используемых источников:
