24.03.2020
Преамбула
Всемирная организация здравоохранения объявила о пандемии коронавируса, приводящего к острому респираторному синдрому (COVID-19). Онкологические больные, в том числе пациенты с почечно-клеточным раком (ПКР), более восприимчивы к инфекциям из-за системного иммуносупрессивного состояния, вызванного злокачественными новообразованиями и непосредственно противоопухолевым лечением. Предлагаемый алгоритм является личным взглядом авторов и не является абсолютным руководством или официальной рекомендацией. Алгоритм основан на рекомендациях профессиональных сообществ или на информации, опубликованной на официальных сайтах профессиональных сообществ, адаптированной для планирования помощи пациентам в период распространения болезни COVID-19. Каждое лечебное учреждение должно руководствоваться федеральными и локальными приказами и распоряжениями. Каждый врач должен руководствоваться существующими стандартами лечения пациентов, практическими рекомендациями по диагностике и лечению рака почки, а также обсуждать варианты терапии и наблюдения с пациентом.
Хирургическое лечение и контрольное наблюдение
У пациентов, подвергшихся нефрэктомии или резекции почки, существует риск осложнений, в том числе риск развития инфекций. Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких и/или пребывание в палатах интенсивной терапии. В связи с этим плановое хирургическое лечение больным локализованными формами ПКР может быть отложено. Маленькие опухоли почки имеют небольшую скорость роста, составляющую по разным данным от 1 до 5 мм в год. Риск системного прогрессирования заболевания у этих пациентов также является невысоким (в среднем около 5%).
Хирургическое лечение местно-распространенного ПКР также может быть отложено на ближайшие недели до прояснения ситуации с распространением коронавируса.
Циторедуктивная нефрэктомия до начала системной терапии у пациентов с метастатическим ПКР может не проводиться. Результаты исследования CARMENA демонстрируют отсутствие различий в эффективности между группой пациентов с промежуточным/плохим прогнозом, которым была выполнена циторедуктивная нефрэктомия с последующим назначением сунитиниба, и группой, получавшей сунитиниб без нефрэктомии, при этом авторы отметили риск осложнений, сопряженных с нефрэктомией.
Паллиативная нефрэктомия и/или тромбэктомия, которые выполняются с целью устранения симптомов заболевания и потенциально опасных осложнений (макрогематурия, боль, угроза тромбоэмболии легочной артерии фрагментами опухолевого тромба, токсикоанемический синдром и т.п.), сохраняют свое значение.
Контрольное наблюдение после хирургического лечения ПКР рекомендуется пациентам через 6 месяцев после хирургического лечения.
Лекарственное лечение больных метастатическим ПКР
Пациентам с симптомами вируса (температура, кашель, затруднение дыхания) или с подтвержденным COVID-19 следует приостановить любую противоопухолевую терапию до момента выздоровления, определяемого как первый отрицательный тест ПЦР на коронавирус.
Больным метастатическим ПКР без симптомов COVID-19 и с отрицательным тестом ПЦР может быть инициирована или продолжена лекарственная терапия. Следует отметить, что метастатический ПКР, особенно у пациентов с промежуточным и плохим прогнозом согласно критериям MSKCC/IMDC, имеет агрессивное течение. Так, медиана общей выживаемости в группе плохого прогноза без терапии составляет 4 месяца. Следовательно, риск смерти от рака почки в случае отложенной терапии у этих пациентов выше риска смерти от потенциального инфицирования коронавирусом.
У пациентов как в первой, так и в последующих линиях терапии не рекомендуется назначение ингибиторов mTOR (темсиролимус, эверолимус), применение которых сопровождается повышением частоты инфекционных осложнений из-за их иммуносупрессивного действия, а также пневмонитов.
При выборе тактики первой линии терапии пациентам с благоприятным прогнозом следует отдать предпочтение пероральным формам – сунитинибу или пазопанибу с последующим контрольным наблюдением каждые 2 цикла/месяца. Сунитиниб и пазопаниб являются предпочтительными опциями терапии согласно рекомендациям NCCN в данной группе.
У больных с 1 неблагоприятным фактором риска (промежуточный-благоприятный прогноз) также может проводиться терапия ингибиторами тирозинкиназы амбулаторно. У пациентов с хроническими субкомпенсированными и декомпенсированными болезнями легких, имеющих потенциально высокий риск развития пульмонитов на ингибиторах контрольных точек, могут быть назначены ингибиторы тирозинкиназы.
У пациентов с промежуточным (2 фактора риска) и неблагоприятным (3 и более факторов риска) прогнозом основным вариантом лечения является комбинация ниволумаба и ипилимумаба. Внутривенные препараты в индукционный период вводятся 1 раз в 3 недели, и это не требует частых визитов пациентов в клинику.
Во второй и последующих линиях терапии наилучшими опциями являются ниволумаб при прогрессировании на предшествующей таргетной терапии или акситиниб при прогрессировании на предшествующей терапии ингибиторами контрольных точек. Ниволумаб желательно использовать в дозе 480 мг, вводимой 1 раз в месяц. Акситиниб назначается перорально амбулаторно.
Учитывая частоту нежелательных явлений 3-4 степени, которая была отмечена у более половины больных на терапии комбинацией пембролизумаба и акситиниба (частота – 75,8%), комбинацией ленватиниба с эверолимусом (71%), а также на монотерапии кабозантинибом (68%), применение этих препаратов в период коронавирусной инфекции должно рассматриваться только у некоторых пациентов.
Во время лекарственной терапии мониторирование состояния пациента и побочных эффектов терапии может осуществляться удаленно – по телефону, путем телемедицины и другими способами.
Вопросы по алгоритму ведения пациентов, предложения по внесению изменений,
а также клинические случаи ведения больных ПКР с коронавирусной инфекцией,
пожалуйста, отправляйте по электронной почте .
