4 марта в Краснодаре успешно состоялось первое крупное образовательное мероприятие Российского общества клинической онкологии.
Отечественная Школа Онкологов «Таргетная терапия» была организована при поддержке Краснодарского онкологического диспансера, Департамента Здравоохранения Краснодарского Края, а также Центра Грудной Хирургии. В работе школы приняли участие 250 человек из Краснодара, Сочи, Ставрополя, Астрахани, Ростова-на-Дону, Армавира, Геленджика, Ейска, Новороссийска, Волгограда, Майкопа, Москвы, Санкт-Петербурга, Саратова и других городов РФ.
Открыла школу М.В. Казанцева – главный онколог Краснодарского края, главный врач Краснодарского онкологического диспансера. В своем приветствии Маргарита Викторовна отметила, что Краснодарский край относится к числу неблагоприятных регионов по заболеваемости и смертности злокачественными новообразованиями, поэтому внедрение новых технологий и новых программ является актуальным. В рамках программ онкологического диспансера реализуется проект «Онкопатруль». Проект направлен на профилактику злокачественных новообразований и раннее выявление предопухолевых и онкологических заболеваний среди жителей Кубани с целью снижения смертности от онкопатологии и увеличения продолжительности жизни населения края. «Онкопатруль» является выездным, охватывает различные регионы. Среди новых случаев выявляются метастатические опухоли, которые требуют современного лекарственного лечения. «Безусловно, современные таргетные препараты появляются в повседневной практике врача, есть они и в нашем диспансере. Препараты способствуют увеличению продолжительности жизни пациентов, о них мы должны знать», – заключила М.В. Казанцева.
Заместитель руководителя Департамента Здравоохранения Коровашкин Сергей Александрович приветствовал участников и поблагодарил Общество за инициативу проведения образовательных мероприятий в Краснодаре. По его словам, онкологическая служба Краснодарского края существенно изменяется, увеличивается приток денежных средств на инновационные методы, что должно повлиять на качество помощи. Сергей Александрович, несмотря на плотный рабочий график, остался до конца мероприятия.
Владимир Михайлович Моисеенко и Сергей Алексеевич Тюляндин – председатели Отечественной Школы Онкологов (ОШО) – рассказали о целях и задачах общества, об истории ОШО, которая проводится уже 10 лет. Каждая школа сопровождается выходом в свет ежеквартального номера тематического журнала «Практическая онкология». Содержание каждого номера журнала неразрывно связано с тематикой соответствующего мероприятия. С 2011 года ОШО проходят в регионах совместно с Обществом онкологов-химиотерапевтов.
Профессор Имянитов Евгений Наумович представил последние данные о потенциальных мишенях и механизме действия таргетных препаратов. Он выделил несколько групп мишеней: тканеспецифические гормоны и их рецепторы, киназы, ангиогенез, мутированные мишени. Важным является не только органоспецифическая мишень, но и структура препарата, направленного против этой мишени.
Говоря о таргетной терапии опухолей ЖКТ, старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Трякин Алексей Александрович отметил, что наиболее перспективными мишенями представляются рецепторы ростовых факторов – эпидермального фактора роста (EGFR) и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), которые достаточно часто гиперэкспрессируются в этих опухолях. В настоящее время 3 препарата, направленных против EGFR и VEGFR, зарегистрированы для лечения опухолей ЖКТ – цетуксимаб, панитумумаб и бевацизумаб. Одним из перспективных подходов в лечении метастатического HER2-позитивного рака желудка является использование трастузумаба.
Федор Владимирович Моисеенко (Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования) рассказал о таргетной терапии рака легкого. Снова 2 вида патогенетических путей рассматриваются в качестве мишеней терапии – VEGF и EGFR. Если для лечения опухолей ЖКТ для ингибирования данных путей чаще используются моноклональные антитела, то в терапии рака легкого значительную роль играют низкомолекулярные ингибиторы. Важнейшим направлением терапии является поиск маркеров чувствительности опухоли к таргетной терапии. Например, мутация EGFR. Федор Владимирович продемонстрировал данные собственного исследования, согласно которым у 100% больных с мутацией EGFR удается достичь контроля над болезнью при использовании анти-EGFR таргетных агентов.
Ведущий научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Носов Дмитрий Александрович в докладе «Таргетная терапия рака почки» показал, что проблема лечения диссеминированных форм почечноклеточного рака занимает чрезвычайно важное место в клинической онкологии. Об этом свидетельствует тот факт, что по темпам прироста онкологической заболеваемости в России рак почки устойчиво занимает 3 место, а в 50% всех случаев заболевание уже имеет или приобретает позднее метастатический характер. Показатели выживаемости больных с метастазами также разочаровывают: медиана общей выживаемости и 5-летняя выживаемость, как правило, не превышают 12 месяцев и 5% соответственно. До недавнего времени неспецифическая иммунотерапия с использованием интерферонов-альфа и интерлейкина-2 как в монорежимах, так и в комбинациях являлась стандартом лекарственного лечения диссеминированного рака почки при относительно невысокой средней частоте объективных эффектов – всего 15%. Однако по результатам крупных международных исследований уже 6 таргетных препаратов были одобрены для лечения этой опухоли, продемонстрировав положительное влияние на результаты выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости. Такие препараты, как сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб и пазопаниб блокируют VEGF/VEGFR; другие два – эверолимус и темсиролимус направлены против белка mTOR, ответственного за деление и питание клетки.
Людмила Григорьевна Жукова, ведущий научный сотрудник отделения комбинированных методов лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, рассказала о таргетной терапии при раке молочной железы (РМЖ). Таргетные препараты, уже одобренные для терапии РМЖ или изучаемые в клинических исследованиях, можно разделить на три большие группы: 1) Препараты, направленные на конкретные мишени, характерные для определенного подтипа РМЖ; например, антиэстрогены и анти-HER-2 препараты (как уже зарегистрированные, так и исследующиеся); 2) Препараты, отвечающие за подавление микроокружения опухоли, обеспечивающего ее жизнедеятельность; например, антиангиогенные; 3) Ингибиторы сигнальных путей потенциально активные вне зависимости от молекулярного подтипа РМЖ; большинство из них находятся в стадии клинических исследований. Многие таргетные препараты уже вошли в клиническую практику и успешно применяются при лечении РМЖ (трастузумаб, лапатиниб, бевацизумаб, препараты для эндокринотерапии). Однако мы находимся лишь в начале пути и для достижения более значимых клинических результатов необходимо как создание (внедрение) новых препаратов из этой группы, так и оптимизация использования препаратов уже зарегистрированных.
Несмотря на успехи таргетной терапии, появляется много вопросов, связанных с ее переносимостью. Вячеслав Андреевич Чубенко, и.о. заведующего отделением химиотерапии с кабинетом изучения новых лекарственных средств ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России рассказал об осложнениях нового вида лекарственного лечения, о профилактики и лечении наиболее частых и серьезных побочных эффектов. Важно понимать, отметил он, что большинство побочных эффектов является обратимым, важно правильно их оценить и вовремя начать сопроводительную терапию.
Следующая ОШО «Таргетная терапия» состоится в Иркутске, летом 2011. Подробная информация будет представлена на сайте RosOncoWeb.
Накануне, 3 марта, председатель общества, профессор С.А. Тюляндин принял участие в разборе сложных клинических случаев и в консультации пациентов Краснодарского онкологического диспансера с видео-трансляцией.
10 марта 2011 года состоялся круглый стол, посвященный теме безопасности персонала, вовлеченного в работу с опасными лекарственными средствами, который был организован Профессиональным Обществом онкологов-химиотерапевтов. В круглом столе приняли участие ведущие специалисты. В рамках собрания обсуждались важнейшие вопросы, посвященные тому, как обеспечить защиту людей, непосредственно работающих с цитостатическими препаратами. В России этой теме уделяется очень мало внимания. Приказом об онкологической службе приписано лишь обязательное наличие вытяжных шкафов в процедурном кабинете, но нет ни слова о необходимости правильной планировки здания, надлежащем обслуживании вытяжных шкафов. Не говоря уже о том, что воздух не должен просто выбрасываться в атмосферу, а должен проходить очистку через фильтры.
Л.П. Кузьмина (НИИ медицины труда РАМН) говорила о том, что сейчас многие люди работают во вредных и опасных условиях, ведь работа с цитостатиками относится к 3-4 классу опасности. Необходимо актуализировать проблему безопасности персонала, чтобы ею озаботились не только сами медсестры, но и работодатели, и государство. Важно создать условия для того, чтобы работодатели были обязаны обеспечивать безопасность людей, которые подвергают риску собственно здоровье.
В.В. Птушкин (ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии) также считает, что проблеме не уделяется должное внимание. Практически отсутствуют исследования, посвященные изучению непосредственного влияния цитостатиков на здоровье медперсонала, которые бы обосновывали необходимость внедрения западных стандартов работы, рекомендованных NIOSH, включающих не только наличие вытяжных шкафов, но и средств индивидуальной защиты, включая закрытые системы для введения препаратов.
С.А. Тюляндин (ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Общество онкологов-химиотерапевтов) обратил внимание участников, что нет стандартов безопасности, их необходимо разработать и предложить в Минздрав вместе с официальным письмом общества.
Участники круглого стола сошлись во мнении, что следует уделять проблеме повышенное внимание и внедрять стандарты по защите персонала в рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития.
По итогам заседания были приняты решения: 1) сделать подборку исследований по проблеме влияния цитостатиков на здоровье медперсонала, которые станут обоснованием включения стандартов безопасности в рекомендации Минздрава; 2) актуализировать проблему с помощью участия конгрессе «Профессия и здоровье», публикаций в специализированных журналах («Современные медицинские технологии»); 3) подготовить письмо в Минздравсоцразвития, которое обосновывает необходимость внедрения новых стандартов по безопасности медперсонала.
Одной из приоритетных задач общества является развитие он-лайн образования. На заседании Правления было принято решение о проведении Вебинаров – он-лайн конференций, напоминающих телемост. 29 марта состоится первый вебинар «Адъювантная терапия рака молочной железы», который проведет Строяковский Даниил Львович, заведующий отделением химиотерапии Московской онкологической больницы №62. В 7 крупных городах России будут организованы студии. Вебинар будет доступен всем участникам, находящимся в этих студиях в «прямом эфире». Также участники смогут обсудить доклады и задать вопросы. Видео-запись вебинара появится на сайте общества в начале апреля. Вебинары проводятся при поддержке компании ГлаксоСмитКляйн.
Общество онкологов-химиотерапевтов приняло предложение Оргкомитета IV Международной Пироговской Научной Конференции студентов и молодых ученых об участии в организации и проведении секции по онкологии. Жуков Николай Владимирович, заведующий отделением клинической онкологии ФГУ Федерального научно-клинического центра детской онкологии, гематологии и иммунологии, член правления Профессионального Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) сделает доклад на тему: «Что может современная онкология? И чего онкологи пока не могут?» (50 мин.), а также ответит на вопросы аудитории. Приглашаем молодых ученых посетить данное мероприятие.
Заседание пройдет в рамках конференции 24 марта, 14:00, в Зале Ученого Совета РГМУ им. Пирогова по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Бевацизумаб применяется в лечении метастатического рака молочной железы. В разное время публиковались сообщения о развитии застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у больных, получавших терапию данным препаратом, однако общая частота развития и относительный риск (ОР) этого осложнения не были исследованы. Авторы выполнили подробный метаанализ с целью определить риск развития выраженной ЗСН у больных РМЖ, получавших бевацизумаб.
Для подбора исследований были изучены статьи из базы данных Medline с 1966 г. по март 2010 г. Также были включены рефераты, представлявшиеся на заседаниях Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology) и Симпозиуме по раку молочной железы в Сан-Антонио (San Antonio Breast Cancer Symposium). Был выполнен анализ рандомизированных исследований применения бевацизумаба у больных раком молочной железы. Для включения исследования в анализ требовалось наличие полного объема данных о профиле безопасности. При помощи статистического анализа были вычислены суммарная частота развития, ОР и 95% доверительный интервал (ДИ) с использованием модели со случайными эффектами.
В анализ было включено 3784 пациентки. Частота развития тяжелой ЗСН составила 1,6% (95% ДИ 1,0–2,6%) у больных, получавших бевацизумаб, и 0,4% (95% ДИ 0,2–1,0%) у больных, получавших плацебо. ОР развития ЗСН у женщин, получавших бевацизумаб, составил 4,74 (95% ДИ 1,66–11,18, р=0,001) в сравнении с пациентками, получавшими плацебо. При анализе подгрупп не было выявлено различий в частоте развития ЗСН между пациентками, получавшими низкие дозы (2,5 мг/кг) и высокие дозы (5 мг/кг) бевацизумаба и между пациентками, получавшими различные режимы химиотерапии. Данных о необъективности исследований установлено не было.
Таким образом, по данным авторов, это первое крупное исследование, показывающее, что применение бевацизумаба ассоциируется с повышенным риском развития тяжелой застойной сердечной недостаточности у больных раком молочной железы.
Toni K. Choueiri et al. Congestive Heart Failure Risk in Patients With Breast Cancer Treated With Bevacizumab. J Clin Oncol 2011; 29(6): 632-638.
Вторая линия химиотерапии при метастатическом уротелиальном раке после неудачи первой линии терапии с включением цисплатина нуждается в улучшении. Данное исследование, основанное на благоприятных результатах исследования II фазы по применению комбинации гемцитабина и паклитаксела (GP) во второй линии лечения, было организовано с целью сравнить короткий (группа A) и пролонгированный (группа B) режим химиотерапии по схеме GP.
Из 102 рандомизированных больных 96 – было доступно для анализа. Основным оцениваемым показателем была общая выживаемость (ОВ). Дополнительно оценивались выживаемость без прогрессирования (ВБП), объективный ответ на лечение (ОО) и токсичность.
В рамках данного исследования не было отмечено значимых различий в ОВ [группа A: 7,8 (95% ДИ: 4,2–11,4), группа B: 8,0 (95% ДИ: 4,9–11.1) месяцев], ВБП [группа A: 4,0 (95% ДИ: 0–8,0), группа B: 3,1 (95% ДИ: 1,9–4,2) месяца] и ОО (группа A: 37,5%, группа B: 41,5%). При применении пролонгированного режима чаще отмечалось развитие анемии III/IV степени (группа A: 6,7%, группа B: 26,7%, р=0,011). У шести пациентов лечение было прервано во время первого курса из-за прогрессирования заболевания или токсичности. Два пациента умерло из-за нежелательных явлений, обусловленных лечением.
Исследование показало, что проведение пролонгированного курса GP было невозможно из-за быстрого прогрессирования заболевания и выраженной токсичности. Тем не менее, высокий уровень общего ответа на лечение (≈40%) делает GP перспективным режимом второй линии для лечения больных метастатическим раком мочевого пузыря.
P. Albers et al. Randomized phase III trial of 2nd line gemcitabine and paclitaxel chemotherapy in patients with advanced bladder cancer: short-term versus prolonged treatment [German Association of Urological Oncology (AUO) trial AB 20/99] Ann Oncol (2011) 22 (2): 288-294.
Целью исследования было определить генетические особенности, которые могут влиять на риск развития периферической нейропатии, вызванной талидомидом (ТПН).
Авторами был проанализирован геном 1 495 больных множественной миеломой. Используя специально созданные наборы маркеров полиморфизма единичных нуклеотидов (ПЕН), была изучена связь между ТПН и 3 404 ПЕН. ПЕН был выявлен в функциональных регионах 964 генов, влияющих на 67 молекулярных сигнальных путей, которые, как считается, участвуют в патогенезе, ответе на лечение и развитии нежелательных явлений, связанных с множественной миеломой и с ее лечением. Данные о больных были получены из двух крупных рандомизированных исследований, сравнивавших лечение применение талидомида и стандартного лечения у больных множественной миеломой (Medical Research Council Myeloma-IX и HOVON-50/GMMG-HD3).
Авторы установили связь между развитием ТПН и ПЕН – ABCA1 (rs363717), ICAM1 (rs1799969), PPARD (rs2076169), SERPINB2 (rs6103) и SLC12A6 (rs7164902), которая подтверждалась данными обоих исследований. Для установления, была ли периферическая нейропатия, ассоциированная с ПЕН, вызвана приемом именно талидомида, или такая связь наблюдается при любой периферической нейропатии, обусловленной приемом препаратов, был выполнен дополнительный анализ пациентов, получавших винкристин. Установлено, что ПЕН, ассоциированные с периферической нейропатией, обусловленной винкристином, отличались от ПЕН при ТПН, что может указывать на различия в генетических механизмах этих состояний.
Данные этого исследования подтверждают гипотезу о том, что индивидуальный риск развития периферической нейропатии при применении талидомида может быть обусловлен полиморфизмом генов, отвечающих за механизмы репарации и воспаления в периферической нервной системе. Эти открытия могут повлиять на развитие методик нейропротекции при лечении талидомидом и на оптимизацию применения этого препарата.
David C. Johnson et al. Genetic Factors Underlying the Risk of Thalidomide-Related Neuropathy in Patients With Multiple Myeloma. J Clin Oncol 2011; 29(7): 797-804.
Нередко прогноз больных колоректальным раком остается неясным. В данном исследовании было выполнено сравнение прогностической значимости иммунных критериев и распространенности опухоли по системе AJCC/UICC-TNM.
Было выполнено исследование внутриопухолевых иммунных инфильтратов в центре и в крае опухоли. Было исследовано 599 гистологических препаратов колоректального рака I–IV стадии, полученных от двух независимых когорт больных. Выявленные особенности сравнивались с распространенностью опухоли и с частотой развития рецидивов.
Рост первичной опухоли и развитие отдаленных метастазов ассоциировалось со снижением плотности внутриопухолевых иммунных Т-клеток. У 60% больных с высокой плотностью CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов была выявлена Tis или T1 стадия, в то время как ни у одного из больных с низкой плотностью Т-лимфоцитов было выявлено ранней стадии заболевания. У больных, у которых не развивался рецидив заболевания, плотность CD8 инфильтратов коррелировала со стадией. В то же время у больных, у которых развился рецидив, количество CD8 клеток было низким вне зависимости от размеров первичной опухоли. Одномерный анализ показал, что иммунный статус опухоли значимо коррелировал с различиями в безрецидивной, зависящей от заболевания и общей выживаемости (относительный риск [ОР] 0,64, 0,60 и 0,70 соответственно, р<0,005). Анализ рабочей характеристической кривой, зависимой от времени, продемонстрировал прогностическое значение параметров иммунной системы (c-индекс = 65,3%, c-индекс зависимый от времени [Cτ] = 66,5%). Заключительная пошаговая модель для мультивариантного анализа Кокса подтвердила преимущество иммунных характеристик (ОР 0,64; р<0,001; Cτ=67,9%) в сравнении с гистопатологическими характеристиками для прогнозирования развития рецидивов и выживаемости.
Оценка CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов в различных регионах опухоли является независимым индикатором риска развития рецидива опухоли при колоректальном раке.
B. Mlecnik et al. Histopathologic-Based Prognostic Factors of Colorectal Cancers Are Associated With the State of the Local Immune Reaction. JCO February 20, 2011 vol. 29 no. 6 610-618.
Газета Российского общества клинической онкологии – Выпуск 05 • 2011 – Номер подготовлен: И. Тимофеев, Д. Стефанов – Издается 2 раза в месяц. Распространяется бесплатно среди членов общества. Адрес редакции: 119021, Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16/3, офис 21-22, тел. (499) 245 50 78, e-mail:
При перепечатке материалов необходимо получить разрешение редакции.
