21.12.2016
Три насыщенных дня юбилейного XX Российского онкологического конгресса остались в истории, и наверняка каждый участник пополнил свой багаж знаний новыми фактами. В немалой степени это касается радиотерапевтов, принявших участие в двух мастер-классах по оконтуриванию облучаемых объемов и планированию лучевой терапии при раке пищевода, желудка и опухолях головы и шеи, прошедших в последний день конгресса – 17 ноября, и о них стоит сказать особо.
Идея проведения подобных мастер-классов зародилась год назад, на предыдущем конгрессе. Их целесообразность и необходимость не вызывала сомнения ни тогда, ни сегодня. Около половины онкологических центров России в настоящее время оснащены современным радиотерапевтическим оборудованием, закупленным в ходе Национальной онкологической программы. Однако сроки введения аппаратуры в эксплуатацию и ее освоения были настолько кратки, что времени на постижение азов работы радиотерапевта и медицинского физика в абсолютно новых условиях – не говоря уже о тонкостях – не было. В подавляющем большинстве случаев освоение новых технологий было отдано на откуп самим специалистам на местах, доселе имевшим дело исключительно со старенькими ускорителями или гамма-установками и относительно простыми планирующими системами и компьютерными программами. Чаще всего обучающий процесс, подразумевающий скрупулезное изучение основ контуринга, планирования, особенностей аппаратуры и ежедневную работу на ней под контролем знающих специалистов в течение не одного года, сводился к 2-3-дневным консультациям компании-поставщика (по сути, обучение нажатию кнопок), а затем постигать высокие материи предстояло самим радиотерапевтам в условиях колоссального стресса. Тем не менее, как говорится, не боги горшки обжигают, и современные технологии вошли в нашу повседневность, но уверенности в том, что мы все делаем правильно на этапе предлучевой подготовки и планирования, не было у многих из нас. Первый же мастер-класс по раку молочной железы, состоявшийся 5 февраля 2016 года, подтвердил это. Почти три часа интенсивной работы, включающей лекцию нашего первого преподавателя по контурингу доктора Тимура Митина из университета Орегона, оконтуривание на ноутбуках вместе с лектором, обсуждение наиболее насущных практических и теоретических вопросов и, наконец, тестирование до и после мастер-класса, продемонстрировали огромную заинтересованность российских радиотерапевтов в подобного рода мероприятиях. В этом году состоялись еще два мастер-класса – по раку легкого и раку прямой кишки/анального канала, они были проведены нашими коллегами – Анной Лихачевой из центра MD Anderson, Аризона, и Майей Джугашвили из университета Мурсии, Испания.
Очередные мастер-классы по оконтуриванию облучаемых объемов и основам планирования лучевой терапии опухолей различных локализаций еще раз доказали важность и необходимость проведения подобных курсов в России. Они не только позволяют усовершенствовать или подтвердить адекватность наших знаний по данному вопросу, но и выявить те проблемы, которые требуют дополнительного изучения.
Предварительная регистрация на мастер-классы ноябрьского конгресса на сайте RUSSCO подразумевала лимит в 60 участников и была закрыта вскоре после анонсирования. Однако уже первая утренняя сессия по раку пищевода и желудка показала, что число желающих гораздо больше: все свободные места в зале оказались заняты. Вместо 60 присутствовало 72 участника, а после вечерней сессии по контурингу при опухолях головы и шеи из зала уходило не менее 80 радиотерапевтов, покидая уже опустевшую территорию конгресс-холла и унося с собой печатные методические рекомендации и ценнейшие сведения, представленные в презентациях наших лекторов – Тимура Митина и Анны Лихачёвой. География регионов оказалась еще более обширной, чем ранее: мы рады были видеть наших коллег из различных центров Урала и Сибири, Поволжья, юга России и даже Дальнего Востока. Воодушевляет тот факт, что не менее 80% участников составили радиотерапевты, работающие именно в региональных онкологических центрах, на чьи плечи ложится обязанность оказания радиотерапевтической помощи большей части онкологических больных страны. Возраст (от 23 до 69 лет) и стаж работы в радиотерапии также варьировали в широких пределах: среди нас были и врачи, посвятившие специальности более 40 лет, и два ординатора 1 года обучения. Несколько удивляет то, что мероприятие не вызвало интереса у представителей радиотерапевтической братии из ведущих онкологических центров Москвы (в частности, в зале не было замечено ни одного радиотерапевта из ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России). Мы никоим образом не сомневаемся в их профессионализме, но, на наш взгляд, было бы интересно и полезно даже просто убедиться в адекватности своих знаний, имея возможность свериться с данными коллег из известных центров Соединенных Штатов.
Пре- и пост-тесты мастер-класса по раку пищевода и желудка включали вопросы как теоретические, касающиеся знаний в отношении лечебных схем (в частности, исследования INT0116 по раку желудка) или средних доз на критических органах, так и тактические. Из 62 тестов обработке были доступны 55, остальные были заполнены лишь частично.
Вопросы в отношении выбора тактики лечения, возможно, не всегда имеют однозначный ответ, но, как правило, на определенный момент времени научное мировое сообщество соглашается с тем или иным подходом к лечению, который рассматривается как оптимальный. В отношении резектабельного рака пищевода T2N1 в пре-тестах голоса респондентов разделились примерно поровну: 30 человек выбрали мультимодальный подход (неоадъювантная химиолучевая терапия с последующей операцией, что в настоящее время и принято считать оптимальным для пациентов, способных перенести столь нелегкое лечение), тогда как 25 предпочли другие комбинации, в том числе и те, которые в многочисленных исследованиях продемонстрировали свою неэффективность. Так, по двое отвечающих выбрали комбинации неоадъювантная химиотерапия – операция или операция – лучевая терапия. Остальные из 25 остановились на последовательности операция – химиолучевое лечение, которую сложно назвать оптимальной по ряду причин (далеко не все пациенты, перенесшие одну из самых сложных операций в торакальной онкологии, смогут пройти подобное лечение; из-за отсутствия мишени как таковой облучение грудной клетки может быть более обширным и, соответственно, более токсичным, что в данной клинической ситуации совершенно не оправдано, и т.д.). Однако пост-тесты продемонстрировали уже явный перевес в сторону неоадъювантного химиолучевого лечения (42 против 13), и мы надеемся, что именно эта тактика найдет свое применение в практической деятельности региональных центров.
Тактический вопрос в отношении резектабельного рака желудка той же стадии (T2N1) показал такую же закономерность. Пре-тесты выявили одинаковое распределение голосов между теми, кто предпочел адъювантное химиолучевое лечение (28), и выбравшими другие комбинации (27), в частности, большинство (15) остановились на неоадъювантной химиолучевой терапии – видимо, по аналогии с раком пищевода, хотя возможные преимущества данной последовательности при раке желудка только выясняются в ряде продолжающихся проспективных исследований. Семеро респондентов выбрали сложную комбинацию химиотерапия – операция – химиолучевое лечение, а пятеро предпочли исключительно локальное лечение (операция – облучение), не оставив места химиотерапии ни до операции, ни после. Возможно, уточнение в отношении уровня диссекции (D0, D1 или D2) уже в пре-тесте повлияло бы на выбор отвечающих, тем не менее, количество выбравших адъювантную химиолучевую терапию при резектабельном раке желудка и наличии пораженных лимфоузлов увеличилось по окончании мастер-класса до 32. Впрочем, вопрос о необходимости добавления лучевой терапии как компонента лечебной программы при раке желудка действительно остается одним из наиболее спорных.
А вот анализ результатов пре- и пост-тестов по вопросам «на знание» оказался несколько обескураживающим. Если тот факт, что только меньшинство ответивших имели представление о лечебной схеме исследования INT0116 (McDonald), нас не слишком смущает (адъювантное облучение при раке желудка не является рутинным в России, и можно предположить, что и не изучалось глубоко радиотерапевтами), то недостаточное внимание наших коллег к толерантным дозам на критических органах вызывает настороженность. Или мы настолько привыкли доверять нашим физикам (мол, сами проверят), забывая о том, что ответственность за лечение больного, в том числе и за возникающие осложнения, несет врач, или долгие годы работы на старых установках, без адекватной предлучевой подготовки, «вслепую» выработали привычку полагаться на «авось обойдется». Надеемся, что общепринятым ограничениям по дозам на критических органах, обозначенным в методических рекомендациях и упомянутым в ходе мастер-классов, в дальнейшем будет уделено более пристальное внимание радиотерапевтами.
В тестировании на мастер-классе по ОГШ приняла участие большая часть аудитории – 59 человек из 80 присутствовавших. Тесты носили чисто практический характер и заключали в себе задания по оконтуриванию тех или иных мишеней (в основном, различных уровней лимфоузлов) на распечатках компьютерных томограмм. В итоге первое, что мы поняли при анализе, – это недостатки нашей организации данного тестирования (необходимы отдельные распечатки и совпадающие цвета фломастеров для пре- и пост-тестов и др.), что сильно затруднило оценку результатов, и это однозначно будет учтено в дальнейшем. Однако было ясно, что по окончании мастер-класса в некоторых рисунках отмечалась тенденция к улучшению оконтуривания (переход в группы «идеального» и «почти приемлемого» совпадения составил +4-6 участников для разных рисунков).
Негативные тенденции отмечены в следующем:
В любом случае, Большой День оконтуривания и планирования 17 ноября 2016 года еще раз продемонстрировал: да, мы пока в начале нашего пути к безграничному совершенству высокого искусства контуринга. Да, пока нам не хватает знаний, умения, а порой и времени для его постижения в бесконечной рабочей рутине на местах. Но осознание этого и желание улучшить ситуацию – это серьезный шаг к профессионализму.
Мы с воодушевлением готовы продолжать начатую работу вместе, с помощью наших знающих коллег. Рады сообщить, что на Большой конференции RUSSCO по раку молочной железы мастер-класс по оконтуриванию и планированию лучевой терапии впервые проведет англоязычный лектор (с синхронным переводом) – специалист мирового уровня, профессор Reshma Jagsi из университета Мичиган, США. Данные ее исследований в отношении гипофракционированного облучения при раке молочной железы, лучевой терапии после реконструктивных операций и др. опубликованы в крупнейших журналах и представлены на различных онкологических мероприятиях. Ждем всех неравнодушных к искусству контуринга 2-3 февраля 2017 года в Москве!
Наталья Деньгина, Сергей Усычкин
от группы организаторов мастер-классов
по оконтуриванию и планированию INDIGO
