13.06.2017
Серозный рак низкой степени злокачественности составляет 5-10% от всех серозных раков и биологически и клинически отличается от серозного рака высокой степени злокачественности. По своим биологическим и клиническим свойствам он более похож на люминальный А подтип рака молочной железы. Он имеет индолентное течение, свидетельством чему является 5-летняя общая выживаемость 80% для всех стадий. Большинство опухолей экспрессирует рецепторы эстрогенов и прогестерона, хорошо отвечает на гормональную терапию и обладает меньшей чувствительностью к химиотерапии по сравнению с опухолью высокой степени злокачественности. Все это стимулирует разработку гормональной терапии для этого вида опухоли. Одновременно нельзя говорить, что рак низкой степени злокачественности резистентен к химиотерапии, которая до сих пор является стандартным подходом для лечения этих больных.
В связи с вышесказанным представляет интерес ретроспективное исследование, проведенное в M.D. Anderson Cancer Center (Хьюстон, Техас) у 203 больных серозным раком яичников низкой степени злокачественности II-IV стадий, получавших лечение с 1981 по 2013 гг. Всем больным была выполнена первичная циторедукция и проведено 6 курсов платиносодержащей химиотерапии (комбинацию производных платины и таксанов получили 81% больных). После окончания химиотерапии 70 больным была назначена поддерживающая гормонотерапия летрозолом (60% больных) или тамоксифеном (32%) в стандартных дозах. Еще 8% больным назначали агонисты LHRH отдельно или в комбинации с ингибиторами ароматазы, прогестины. Остальным 133 пациенткам после окончания химиотерапии рекомендовалось рутинное наблюдение каждые 3 месяца. Медиана продолжительности приема гормональных средств составила 33 мес. (1-232 мес.).
Медиана наблюдения за больными составила 71 мес. Медиана продолжительности времени до прогрессирования составила для больных в группе наблюдения 32,6 мес. и 64,9 мес. для больных группы поддержки (р<0,001). Медиана продолжительности жизни для всей группы составила 104,7 мес. и существенно не различалась в группе наблюдения и поддержки: 102,3 мес. и 115,7 мес. соответственно (р=0,42). У больных с отсутствием проявлений болезни после платиносодержащей химиотерапии медиана времени до прогрессирования в группе наблюдения и поддержки составила 30 мес. и 81 мес. соответственно, а медиана продолжительности жизни – 106,8 и 191,3 мес. соответственно. У больных с остаточными проявлениями болезни медиана времени до прогрессирования составила 15,2 мес. в группе наблюдения и 38,1 мес. в группе поддержки, а медиана продолжительности жизни – 44,4 мес. и 83,8 мес. соответственно.
Информация о наличии экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона была известна у 76 больных. Частота обнаружения высокой экспрессии составила 96% для рецепторов эстрогенов и 58% для рецепторов прогестерона. Среди больных с наличием экспрессии рецепторов эстрогенов назначение поддержки давало больший выигрыш в увеличении медианы времени до прогрессирования по сравнению с наблюдением (61,5 мес. и 29,9 мес., р=0,001) и тренду к увеличению общей продолжительности жизни (191,3 мес. и 127 мес. соответственно, р=0,056). Наличие экспрессии рецепторов прогестерона статистически достоверно увеличивало медиану времени до прогрессирования в группе поддержки (77,3 мес. и 22,6 мес., р=0,001), но не влияло на общую продолжительность жизни. При сравнении отдаленных результатов в группах больных с экспрессией обеих рецепторов и только рецепторов эстрогенов не отмечено существенной разницы в эффективности назначения поддерживающей гормонотерапии.
Проведение поддерживающей терапии обладало хорошей переносимостью. У 9 пациентов потребовалась замена препаратов в связи с токсичностью: у 5 больных с летрозола на тамоксифен и у 4 больных с тамоксифена на летрозол.
Авторы делают вывод, что больным серозным раком яичников с низкой степенью злокачественности II-IV стадий после выполнения циторедуктивной операции и проведения платиносодержащей химиотерапии назначение поддерживающей гормональной терапии улучшает медиану времени до прогрессирования по сравнению с прекращением терапии и наблюдением. Этот позитивный эффект наблюдается как у больных с отсутствием признаков болезни после химиотерапии, так и при наличии персистирующей болезни. Результаты последних публикаций свидетельствуют, что серозные раки яичников низкой степени злокачественности в меньшей степени чувствительны к химиотерапии по сравнению с серозными раками высокой степени злокачественности. В связи с этим гормональная терапия представляется дополнительным к химиотерапии методом лечения, способным на длительное время предотвратить наступление прогрессирования заболевания. Высокая эффективность поддерживающей гормонотерапии в данном ретроспективном наблюдении делает актуальным проведение рандомизированного исследования по сравнению химиотерапии и гормонотерапии в качестве первой линии системного лечения у больных серозным раком яичников низкой степени злокачественности. В рамках этого исследования целесообразно оценить как частоту и степень выраженности экспрессии рецепторов стероидных гормонов, так и их предиктивное значение эффективности проводимой гормонотерапии и химиотерапии. Но уже сегодня у нас есть все основания назначать поддерживающую гормонотерапию больным с серозным раком яичников после операции и проведения химиотерапии с целью увеличения времени до прогрессирования. Желательно это делать после определения экспрессии стероидных гормонов в опухоли.
Ключевые слова: серозный рак яичников низкой степени злокачественности, гормонотерапия.
Литература:
