Новости онкологии

14.03.2017

Лимоны могут помогать ранней диагностике рака молочной железы лучше, чем «проповеди» онкологов и закупки маммографов

Жуков Николай Владимирович Жуков Николай Владимирович
Руководитель отдела оптимизации лечения подростков и молодежи
с онкологическими заболеваниями ФГБУ ФНКЦ Детской гематологии,
онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева,
доцент кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии
РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук,
Москва


Призывы к скринингу и ранней диагностике РМЖ (как, впрочем и всех остальных онкологических заболеваний) давно уже стали в нашей стране «общим местом». Организаторы здравоохранения, чиновники, врачи-онкологи (и не онкологи), околоврачебная журналистская тусовка по поводу и без повторяют, что «раннее выявление – это «наше все». Успехи зарубежных коллег в снижении смертности от РМЖ (и, соответственно, наши неудачи в этой области) приписывают только скринингу (стыдливо забывая, что на лечение выявленных больных там выделяется гораздо больше средств). При этом практически никто не задает себе вопрос, а каким же образом все-таки достигаются такие результаты в западных обществах. Если маммографический скрининг – основной компонент раннего выявления и снижения смертности (во всяком случае, в России мы в этом свято уверены «на государственном уровне»), то почему же тогда в исследованиях (хорошо организованных, многоцентровых, рандомизированных и прочее, и прочее, и прочее), проводимых «у них», реальный выигрыш от скрининга столь мал, что у них же возникает вопрос – а стоит ли его проводить вообще [1]?

Ведь для того, чтобы задать себе этот вопрос, не нужно быть даже врачом или статистиком: несоответствие утверждения «основная причина хороших результатов лечения РМЖ в Западном мире – скрининг» и результатов исследований (абсолютный выигрыш от проведения скрининга крайне невелик и может даже не перевешивать его недостатки) кажется абсолютно очевидным.

Так почему же у них так плохо работает скрининг и так хорошо лечится РМЖ? Один из ответов очевиден – РМЖ там действительно лечится с бóльшими терапевтическими возможностями (вне зависимости от стадии, на которой выявлена болезнь), обусловленными бóльшими ресурсами, выделяемыми на здравоохранение. Эффективная адъювантная терапия может «сгладить» более позднее выявление или неблагоприятную «биологию» опухоли (как это, например, происходит при HER2+ РМЖ), а вместе с ранней диагностикой – потенцировать ее эффект. Но это, разумеется, не вся правда – стадия, на которой выявлено заболевание, также имеет значение. Но является ли именно скрининг (т.е. целенаправленное, регулярное маммографическое или иное обследование женщин, считающих себя здоровыми и не имеющих симптомов РМЖ) ведущим методом раннего выявления, снижающим смертность?

Как нам кажется – скорее нет, чем да. И подтверждением этому являются как раз исследования, посвященные скринингу: не может метод, которому мы приписываем значимое снижение смертности в популяции, давать столь незначительные улучшения результатов в рандомизированных исследованиях. В чем же секрет? Это лишь гипотеза (или, как пишут в англоязычной литературе, – спекуляция [speculation]), но единственным логичным (с нашей точки зрения) объяснением почти «провала» зарубежных скрининговых исследований на фоне прекрасных популяционных результатов по снижению смертности от РМЖ является то, что у них (наших западных коллег) другая «контрольная» группа – «фоновая популяция» женщин, с которой в рамках исследований и сравнивали эффективность маммографии (группа так называемой «рутинной практики»). Вне зависимости от того, проходила ли «западная» женщина скрининговую маммографию в рамках исследования или относилась к контрольной группе, ее менталитет и поведение в корне отличается от «обычной» женщины отечественной популяции. И отличается эта популяция наличием настороженности и знаний о РМЖ. Пусть на обывательском уровне (лишь знание, когда нужно бежать к онкологу, что является симптомом неблагополучия), но этого вполне достаточно для того, чтобы поменять свою судьбу.

Ведь если задуматься, что мы считаем поздним выявлением в РФ? Правильно – исходно III и IV стадии. Но это две совершенно разные ситуации. Глядя на статистику, можно увидеть, что доля больных с исходно IV стадией практически одинакова во всем относительно развитом мире и составляет от 6% до 10% больных с впервые выявленным РМЖ (в США и Великобритании примерно 5% больных, в РФ – 8,1%). Это может быть обусловлено иной биологией исходно метастатического РМЖ: метастазы появляются при относительно небольшой распространенности первичной опухоли, спустя короткий срок после ее клинического проявления (или даже одновременно с ним). Т.е. течение опухоли таково, что никакие попытки раннего выявления не опережают развитие отдаленных метастазов. И лишь у части больных с первично-метастатической формой прослеживается длительный анамнез заболевания, когда пациентка «дожидается» их развития, не обращаясь к врачу несмотря на то, что уже давно распознала наличие опухоли. Еще раз повторимся, предотвратить метастазирование сверхагрессивных опухолей, приобретающих эту способность на самых ранних этапах развития, вряд ли удастся даже за счет самого тщательного скрининга. В связи с этим как раз исходно IV стадию при РМЖ вряд ли можно считать «мерилом» эффективности (точнее, неэффективности) ранней диагностики и скрининга.

А вот III (и даже II) стадия – это ключевое различие между нашей и западной популяциями. Это демонстрируется даже тем, что в нашей статистике III стадия – это все же запущенная опухоль, а вот II – это уже ничего, вполне раннее выявление. И здесь у нас, пожалуй, наблюдается самое большое различие с развитыми странами. В Великобритании на III стадии выявляется 8% опухолей [2], в США – 12% [3], а в РФ – 21%. Вторая стадия выявляется у 36% жительниц Великобритании, у 34,6% американок, и у 45,3% россиянок.

Когда мы видим гигантские распадающиеся опухоли молочной железы или пальпируем образования в 3-5-7 см в диаметре, находим симптомы умбиликации, площадки, увеличенные подмышечные лимфатические узлы, то очевидно, что более раннее выявление в этих случаях вполне реально и без маммографии. Это то, что женщина (или, например, ее партнер) может выявить сама и если она понимает, что ищет. И если она понимает, куда и зачем «бежать» с выявленной проблемой, то она никогда не придет с уже «разваливающейся» опухолью, а обратится на гораздо более раннем этапе, чем III стадия болезни. И задача маммографии – перевести выявление со II или Ib стадии (определяемых пальпаторно, в том числе и при самообследовании или «неплановом», случайном «самоощупывании» или осмотре железы) в выявление на уровне Ia или Ca in situ. А разница в результатах лечения Ia и Ib/IIa не столь драматична, как разница между Ia и IIIc. Но IIIc (как и IIIa, IIIb, IIb) «у них» очень немного в общей популяции – и именно поэтому, как нам кажется, у них и нет значимого выигрыша от маммографии, т.к. нет 25% больных с III стадией.

Так как же нашим коллегам (и не только коллегам – всему западному обществу) удается добиться такой замечательной контрольной группы? Как они заставляют женщин приходить к врачу вовремя? Ведь вроде и мы совершаем некие действия для того, чтобы повысить грамотность населения: обклеиваем диспансеры плакатами и объявлениями, диспансеризацию ввели, маммографы закупили. Многие онкологи (и примкнувшие к ним чиновники и шоумены от медицины) с важным видом и очень наукообразно рассказывают населению по телевизору и радио о том, как важно и нужно обследоваться. Периодически это все просачивается в печать и даже на пространство интернета. Почему же все это не работает?

Как нам кажется, причина абсолютно проста – мы даем информацию в большей степени для себя (кому не хочется засветиться в телевизоре, рассуждая о проблемах рака, да и отчеты о профилактике и активном выявлении нужно писать, никуда не денешься), а не для «конечной аудитории». Если измерять эффективность привлечения аудитории количеством выданной информации (передач, плакатов, «политинформаций»), то вроде бы все неплохо. Но если измерять количеством информации усвоенной, то получается печально. Кто прочтет «санпросветлисток» на онкологическом диспансере? Тот, кто уже и так пришел в диспансер! Кто заинтересуется и обратит внимание на доктора, раз в полгода (или реже) пространно рассказывающего о проблемах ранней диагностики по телевизору? Скорее всего, тот, кто уже столкнулся с этой проблемой. Как донести информацию до конечного потребителя, целевой аудитории? Мне кажется, что наши западные коллеги прекрасно это поняли – нужно разделение труда. Врачи и организаторы здравоохранения знают, ЧТО нужно сделать для того, чтобы снизить смертность (информированность населения, скрининг, ранняя диагностика и своевременное обращение к врачу и т.д.). А западные же «креативщики» знают, КАК это сделать.

Ведь если задуматься – кто является конечным потребителем этой информации? Люди, обычные обыватели, которые чувствуют себя здоровыми и не собираются обследоваться, чтобы потом пойти к врачу и возможно узнать плохие новости. Информация, которую мы хотим им донести, вполне проста: рак лечится, но чем раньше он выявлен, тем лучше он лечится. Нужно лишь знать, когда и зачем прийти к врачу, и этими симптомами являются – раз, два, три... Но мы (врачи) пытаемся донести эту информацию на своем языке. Результат… Представьте, если бы рекламой гамбургеров, гигиенических тампонов или подгузников занимались люди, которые их непосредственно производят, обладающие всей полнотой знаний о технологическом процессе, комплектующих, расходниках, материалах. Да, наверное, 1% населения счел бы это интересным (люди, которые смотрят научно-популярные фильмы обо всем и т.д.), но остальные люди вряд ли восприняли бы такую «рекламу» как повод для действий, желанных для ее создателей, т.е. не пошли бы покупать рекламируемый товар, и все тампаксы/сникерсы/бигмаки остались бы невостребованными. Так вот, с точки зрения донесения информации медицинская реклама, призывающая получить «товар», называемый «раннее выявление рака и возможное спасение от смерти», за цену, называемую «потраченные 5 минут на самообследование и 1 день на визит к доктору», подчиняется совершенно одинаковым законам. Она должна быть понятна конечному потребителю, она должна говорить с ним на одном языке, она должна давать ему стимул к совершению действий, которые нужны заказчикам рекламы (и, в отличие от гамбургеров, и самому потребителю тоже). И создавать ее должны специально обученные люди. Мотивированные деньгами (если речь идет о рекламных агентствах) или идеей (если речь идет о «вольных художниках», которым не наплевать на жизнь сограждан). И, как нам кажется, такая рекламная кампания даже за деньги оказалась бы гораздо эффективней, чем предложенная добровольно-принудительная диспансеризация. Ведь каким путем пошло наше государство? Закупило тысячи маммографов и решило «согнать» на исследования всех жителей страны в принудительном порядке. Не спорю, кого-то такой подход обязательно спасет (причем, скорее всего даже не за счет маммографии, а за счет того, что пациентка с опухолью молочной железы все же увидится с врачом раз в 3 года). Но цена вопроса… Она крайне велика с учетом ресурсов, которые необходимо задействовать для такого «экстенсивного» пути привлечения «потребителей». Да и эффект будет гораздо меньше 100% от ожидаемого, ведь существуют и так называемые «интервальные» опухоли – опухоли, появляющиеся в интервале между скрининговыми исследованиями (т.е. на первом скрининге опухоли еще нет, а она позже обнаруживается пациенткой самостоятельно до наступления времени следующего скринингового обследования). Они по статистике гораздо более «злые», быстро растущие, с большим метастатическим потенциалом [4]. И здесь – если психология и знания женщины, принудительно подвергнутой скринингу, не изменились – она по-прежнему не знает симптомов опухоли и/или не желает (не понимает зачем) самостоятельно обращаться к врачу при появлении подозрения на неблагополучие, то все интервальные опухоли будут расти до следующего сеанса диспансеризации (если женщина на него еще и придет). В то время как информированная и настороженная женщина придет к врачу вне зависимости от того, когда у нее обнаружились проблемы. И, возможно, этим спасет себе жизнь.

Теперь о том, почему я решил написать эту заметку. Просто появился прекрасный пример того, как должна быть построена такая социальная реклама. И о том, что у нас на это не обратили практически никакого внимания – ни онкологи, ни Минздрав, ни СМИ. В то время как в западном мире небывалый успех простой «вирусной» (т.е. очень быстро и самостоятельно распространяющейся в медийном пространстве) рекламы раннего выявления рака молочной железы удостоился массы публикаций, в том числе и на ведущих новостных каналах [5].

Созданная молодой девушкой – «вольным» дизайнером, потерявшей двух бабушек от РМЖ, коробка, наполненная лимонами, каждый из которых нес определенный признак, позволяющий заподозрить РМЖ, оказалась настолько успешной в «донесении» информации о болезни, что многие женщины в последующем писали в социальных сетях, что именно это привело их к врачу и позволило впервые выявить опухоль [6].

Лимоны, действительно «помогающие от рака молочной железы»

Рисунок. Лимоны, действительно «помогающие от рака молочной железы».

Спустя несколько недель после появления картинка была просмотрена более 3 000 000 раз и 40 000 тысяч пользователей поделились ей в социальных сетях (даже если каждый из них имеет в окружении 100 женщин, то это еще 4 000 000 просмотров). Подобный подход, как нам кажется, является гораздо более эффективным, чем закупка сотен маммографов, стоящих без дела, т.к. даже в принудительном порядке люди не хотят идти на обследование. И, скорее всего, гораздо более действенный путь для снижения смертности от РМЖ. Хотя, безусловно, и от «проповедей» представителей онкологического сообщества вряд ли стоит отказываться, т.к. это тоже является компонентом успеха, легитимизирующим «простые» посылы противораковой «рекламы». Но, как нам кажется, в общении с широкой общественностью ведущая роль все же не за врачами-специалистами, а за простыми, понятными средствами убеждения и воздействия на массовое сознание.

Источники:

  1. Miller AB, et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial BMJ, 2014; 348. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g366.
    www.reuters.com/article/us-mammograms-idUSBREA1B1RJ20140212
    www.cancer.gov/about-cancer/screening/research/what-screening-statistics-mean
    www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-screening-pdq
  2. www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/breast-cancer/incidence-invasive#heading-Three
  3. jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2089353
  4. Kirsh VA, Chiarelli AM, Edwards SA, O’Malley FP, Shumak RS, Yaffe MJ, Boyd NF. Tumor characteristics associated with mammographic detection of breast cancer in the Ontario breast screening program. Journal of the National Cancer Institute, 2011, 103(12): 942-950.
  5. edition.cnn.com/2017/01/16/health/lemons-breast-cancer-campaign/
  6. www.worldwidebreastcancer.org