24.09.2015
Прогресс в лечении рака пищевода связывают с развитием и внедрением мультидисциплинарного подхода. Тримодальный метод лечения подразумевает использование на первом этапе химиолучевой терапии с последующим выполнением оперативного лечения. Несколько проведенных рандомизированных исследований показали улучшение локорегионального контроля и отдаленных результатов лечения при использовании трехмодального подхода по сравнению с хирургическим лечением только. Еще одним подтверждением перспективности данной методики являются результаты рандомизированного исследования CROSS [1].
В это исследование включались больные с морфологическим диагнозом плоскоклеточный рак либо аденокарцинома пищевода или гастроэзофагального перехода в стадии T1N1M0 или Т2-3N0-1M0 в общем удовлетворительном состоянии (статус ECOG 0-1). Больные были рандомизированы в группу немедленного оперативного вмешательства или проведения химиолучевой терапии с последующей операцией. Химиолучевая терапия включала назначение карбоплатина AUCx2 еженедельно 5 недель и паклитаксела в дозе 50 мг/м2 в дни проведения лучевой терапии (всего 23 введения) и лучевую терапию в дозе 1,8 Гр 5 дней в неделю 23 фракции до суммарной дозы 41.4 Гр. Основным критерием эффективности была общая продолжительность жизни.
В период 2004-2008 гг. 366 больных были включены в исследование: 178 – в группу тримодальной терапии и 188 – в группу только хирургии. Из 171 больных, получивших терапию, 162 (95%) пациента получили запланированный объем. Средний возраст больных был 60 лет, аденокарцинома составила 75%, у около 80% опухоль располагалась в дистальном отделе пищевода или гастроэзофагальном переходе, примерно у 80% опухоль была cТ1 и у более чем 80% больных клинически определялись увеличенные лимфоузлы (сN1). R0 резекции были выполнены у 161 (90%) больного в группе тримодального подхода и у 162 (78%) в группе только оперативного лечения.
При среднем сроке наблюдения 84 мес. результаты убедительно свидетельствуют о преимуществе тримодального подхода по сравнению с оперативным лечением (таблица 1). Медиана продолжительности жизни для больных, получивших тримодальную терапию или только операцию, составила 48,6 и 24 мес. соответственно (HR=0,68 p=0,003). Лучшие результаты получены у больных с плоскоклеточным раком пищевода по сравнению с аденокарциномой. Проведение предоперационной химиолучевой терапии улучшило локорегиональный контроль и несколько снизило частоту отдаленных метастазов.
Таблица 1. Результаты исследования CROSS.
Тримодальный подход | Хирургический метод | HR P |
|
---|---|---|---|
Число больных | 178 | 188 | |
Медиана ОВ | 48,6 мес. | 24,0 мес. | HR=0,68 p=0,003 |
5-летняя ОВ | 47% | 33% | |
Медиана БРВ | 37,7 мес. | 16,2 мес. | |
Аденокарцинома: | |||
Медиана ОВ | 43,2 мес. | 27,1 мес. | HR=0,73 p=0,038 |
Медиана БРВ | 29,9 мес. | 17.7 мес. | |
Плоскоклеточный рак: | |||
Медиана ОВ | 81,6 мес. | 21,1 мес. | HR=0,48 p=0,008 |
Медиана БРВ | 74,7 мес. | 11,6 мес. | |
Число больных с прогрессированием: | 87 (49%) | 124 (66%) | HR=0,58 p<0,0001 |
Локорегиональное прогрессирование | 39 (22%) | 72 (38%) | |
Отдаленные метастазы | 70 (39%) | 90 (48%) |
Предоперационная химиолучевая терапия демонстрировала хорошую переносимость: лейкопения 3-4 степени отмечена у 6% больных, анорексия у 5%, слабость у 3%.
Таким образом, данное исследование вновь продемонстрировало преимущество предоперационной химиолучевой терапии с последующей операцией перед только оперативным лечением при лечении больных операбельным раком пищевода. Авторы использовали комбинацию карбоплатина и паклитаксела для проведения химиолучевой терапии. Эта комбинация обладает высокой противоопухолевой активностью и хорошей переносимостью, особенно в сочетании с лучевой терапией. Имеет ли этот режим химиотерапии преимущество по сравнению с цисплатином и 5-фторурацилом, будет оценено в проводящемся в настоящее время рандомизированном исследовании. Для России, где большинство больных раком пищевода имеют плоскоклеточный рак, проведение предоперационной химиолучевой должно стать стандартным методом лечения. В повседневной практике больные раком пищевода при постановке диагноза часто имеют признаки дисфагии, нарушение питания и потерю веса, статус ECOG 1-2. В рассматриваемом исследовании больные со статусом ECOG 2 не включались в исследование, а пропорция больных со статусом ECOG 1 составила 19%. Неизвестно, как будут переносить предложенное химиолучевое лечение больные с симптомами заболевания и наличием сопутствующих заболеваний. Результаты исследования CROSS показали, что для больных с аденокарциномой предложенное химиолучевое лечение обладает недостаточной эффективностью и требуется разработка более активных режимов. В качестве резерва повышения эффективности может быть предложено повышение суммарной дозы лучевой терапии. В большинстве исследований по предоперационной химиолучевой терапии использовалась дозы не ниже 45 Гр, в то время как в данном исследовании 41,4 Гр.
Исследование CROSS не решило всех проблем использования химиолучевой терапии и последующего оперативного лечения у больных операбельным раком пищевода, но предложило эффективную и безопасную методику предоперационной химиолучевой терапии, способную существенно улучшить результаты оперативного лечения, особенно у больных плоскоклеточным раком.
Ключевые слова: рак пищевода, химиолучевая терапия, карбоплатин, паклитаксел.
Литература: