07.04.2014
Все возрастающие расходы на здравоохранение стали серьезной социальной проблемой для многих стран, в том числе и самых богатых. Сегодня в США расходы на здравоохранение составляют 16% от ВВП и планируют возрасти до 19% в 2019 году. И при этом у 25% населения отсутствует медицинская страховка, гарантирующая медицинскую помощь.
Поэтому становится понятной инициатива ASCO, которая создала специальный комитет Cost of Care (стоимость лечения), целью которого является определение медицинских технологий, нашедших широкое применение в диагностике и лечении онкологических больных без серьезной доказательной базы. Отказ от использования этих технологий должен уменьшить стоимость диагностики и лечения онкологических больных без потери эффективности.
Комитет опубликовал свои выводы в 2012 и 2013 годах, выявив 10 диагностических и лечебных технологий, которые нашли широкое применение в онкологии при отсутствии убедительных свидетельств об их эффективности [1,2].
Проведенные многочисленные исследования показали, что больные в плохом общем состоянии и отсутствии эффекта от ранее проведенной терапии (имеющие резистентную опухоль) ничего не выигрывают от продолжения лечения, а, наоборот, испытывают серьезную токсичность, которая порой является причиной их преждевременной смерти.
В число этих больных не должны включаться пациенты с функциональными нарушениями, обусловленными другим заболеванием, а также больные с впервые выявленными мутациями, предсказывающими высокий шанс ответа на таргетную терапию. В любом случае, отказ от противоопухолевого лечения подразумевает проведения поддерживающей терапии и паллиативной помощи.
Вышеперечисленные тесты часто используются для диагностики и стадирования злокачественных опухолей. Использование их при стадировании опухолей с низким потенциалом метастазирования не приводит точности постановки диагноза и не отражается на результатах лечения.
В частности, не следует их использовать у больного с впервые установленным диагнозом рак простаты в стадии Т1с/2а, концентрацией PSA менее 10 нг/мл и значением по шкале Глисона 6 и менее. Проведенные исследование показали, что эти опухоли обладают низкой частотой метастазирования (около 1%).
Кроме того, выявление бессимптомных метастазов в этом случае не влияет на общую продолжительность этих пациентов, но существенно удорожает стоимость обследования и сочетается с психологическим дискомфортом.
Это же относится и к больным с впервые установленным диагнозом рака молочной железы I-II стадиями и протоковой карциномой in situ (DCIS) с отсутствием симптомов заболевания, заставляющих подозревать наличие отдаленных метастазов. Риск наличия отдаленных метастазов при этих стадиях заболевания не превышает 6%.
Часто обнаруживаемые бессимптомные образования в печени или скелете являются ложно-позитивными и обусловлены другими заболеваниями. Наличие жалоб и симптомов заболевания, повышение печеночных ферментов являются показаниями в более тщательному стадированию, в том числе и с применением вышеуказанных диагностических методик.
Проведенные исследования показали, что использование вышеперечисленных методик у пациенток после выполнения им комбинированного лечения по поводу рака молочной железы и раннее выявление бессимптомных метастазов не приводит к улучшению отдаленных результатов. Более того, сегодня не существует убедительных свидетельств, что выполнение более простых диагностических процедур, как то рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ брюшной полости, способно улучшить результаты лечения за счет раннего выявления бессимптомных метастазов.
Поводом к выполнению диагностического поиска является появление жалоб и симптомов, отклонения от нормы лабораторных показателей. Определение CA-15-3 для мониторинга больных раком молочной железы после лечения не показано, так как это не приводит к улучшению результатов лечения. В настоящее время большинство клинических рекомендаций (ESMO, NCCN) советуют осмотр пациентки каждые 3-4- месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-5 годов и затем ежегодно с выяснением жалоб. Маммография выполняется каждые 1-2 года, других обследований при отсутствии жалоб не рекомендуется.
Таких режимов для лечения солидных опухолей, при которых частота фебрильной нейтропении составляет 20% и выше, всего несколько. Это ТАС (доцетаксел, доксорубицин и циклофосфан) и AT (доксорубинин и доцетаксел) при раке молочной железы, ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид) при нейроэндокринных опухолях, Т-BEP (паклитпксел, блеомицин, этопозид, цисплатин) и TIP (паклитаксел, ифиосфамид и цисплатин) при герминогенных опухолях, некоторые режимы, используемые в педиатрической практике.
В этом случае необходимо профилактическое назначение Г-КСФ начиная с первого курса лечения. В случае использования режимов с меньшим риском развития фебрильной нейтропении профилактическое назначение Г-КСФ показано в случае возникновения этого осложнения на предыдущем курсе химиотерапии. Тогда все последующие курсы проводятся с поддержкой Г-КСФ. Назначение Г-КСФ для поддержания интенсивности системной терапии не доказало свою эффективность при лечении солидных опухолей.
Исключение составляет проведение дозо-уплотненной (каждые 2 недели) адъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы с высоким риском метастазирования. В этом случае только назначение Г-КСФ в промежутке между курсами позволяет провести подобную терапию.
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых и мучительных осложнений химиотерапии. Онкологи для профилактики и купирования этого осложнения используют различные схемы антиэметиков в зависимости от эметогенности (низкая, умеренная и высокая) противоопухолевых препаратов или их комбинаций. Для высокоэметогенных рекомендуется тройная комбинация антагонистов рецепторов серотонина (ондансетрон. гранисетрон, палоносетрон), ингибиторов рецепторов нейрокининов (апрепитант) и глюкокортикоидов (дексаметазон).
При умеренно эметогенной терапии назначается комбинация антагонитсов рецепторов серотонина и дексаметазона. Низкоэметогенная терапия или лучевая терапия требует назначения только антагонистов рецепторов серотонина или дексаметазона. К сожалению, современные противоровтные препараты относятся к числу дорогостоящих, а их применение может обуславливать развитие серьезной токсичности.
Хотя комбинированная химиотерапия позволяет обеспечивает более длительную продолжительность времени до прогрессирования по сравнению с монохимиотерапией, это не оказывает существенного влияния на общую продолжительность жизни. Использование комбинированной химиотерапии позволяет в более короткие сроки получить регрессию опухоли и уменьшить симптомы болезни за счет большей токсичности.
Проведенные клинические исследования показывают, что последовательное назначение монохимиотерапии позволяет использовать каждый препарат в оптимальных дозах без достижения серьезной токсичности и снижения качества жизни пациентов. Использование монохимиотерапии увеличивает потенциальное число возможных линий химиотерапии и, тем самым, продолжительность лечения больной.
Назначение монохимиотерапии взамен комбинаций не приводит к ухудшению отдаленных результатов. Комбинированная химиотерапия должна быть зарезервирована для больных с выраженными симптомами болезни, когда необходимо получить быстрый противоопухолевый эффект.
ПЭТ и ПЭТ-КТ широко используются для диагностики и стадирования опухоли перед выполнением радикального лечения. Однако сегодня отсутствуют убедительные свидетельства, что использование этих методов в рутинном обследовании бессимптомных больных с целью выявления раннего прогрессирования заболевания улучшает отдаленные результаты лечения.
В настоящее время доказано, что проведение ПСА скрининга для диагностики рака предстательной железы не приводит к достоверному снижению смертности от этого заболевания. Это послужило отказом от использования ПСА для скрининга у мужчин с отсутствием симптомов опухоли простаты. С учетом латентного течения заболевания ранняя диагностика рака простаты у мужчин с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет не имеет смысла, ибо они умрут от других причин. Расчет ожидаемой продолжительности жизни может быть определен с помощью программы EPrognosis.
Больные выигрывают от назначения таргетной терапии при условии наличия предиктивных биомаркеров. Эффективность этих препаратов реализуется только в случае убедительных свидетельств о наличии или отсутствии специфических молекулярно-генетических нарушениях (биомаркеров) в опухолевой ткани, которые делают опухоль чувствительной к конкретному таргетному препарату. Отсутствие таких биомаркеров делает назначение таргетных препаратов бессмысленным с точки зрения получения противоопухолевого эффекта и опасным с точки зрения развития потенциальной токсиности.
За последние годы достигнут серьезный прогресс в диагностике и лечении злокачественных новообразований. Этот прогресс стал возможен благодаря использованию современных диагностических и лечебных методик, внедрение которых основана на принципах доказательной медицины. Одновременно ASCO подчеркивает существование в клинической практике диагностических и лечебных подходов, не имеющих доказательств их эффективности.
Отказ от их частого использования в рутинной практике способен значительно снизить материальные затраты без потери эффективности лечения. Вместе с тем подчеркивается, что с учетом гетерогенности популяции больных злокачественных опухолей решение о применении или отказе от применения той или иной медицинской технологии в каждом конкретном случае должно быть тщательно взвешено с учетом возможной пользы или вреда и не в коем случае не может носить универсальный характер.
Публикуя эти рекомендации, Комитет преследовал цель исключить бездумное и автоматическое применение этих технологий у большого количества больных и здоровых людей в рутинной клинической практике, что позволит заметно уменьшить материальные затраты.
Этот список, с моей точки зрения, актуален и для нашей страны. Из 10 технологий 4 диагностические технологии с включением ПЭТ отнесены к избыточным и ненужным. Сегодня каждое онкологическое учреждение, и не только онкологическое, стремится обзавестись ПЭТ. В этих условиях важно очертить круг показаний для выполнения этого дорогостоящего исследования. В программе диспансеризации населения нашей страны используется ПСА для ранней диагностики рака предстательной железы, хотя целесообразно уменьшить число кандидатов для этого теста, ограничив его возрастными рамками 55-69 лет.
В стандартах, принятых Минздравом, рекомендовано наблюдение больных раком молочной железы после оперативного лечения каждые 3 месяца с выполнением большого числа диагностических процедур, что совершенно бессмысленно. Собственный опыт показывает о стремлении врачей назначать комбинации во всех случаях лечения больных метастатическим раком молочной железы. Мы часто неправильно и без серьезных оснований назначаем Г-КСФ и противорвотные средства с профилактической целью. Все это невидимым грузом ложится на все слабеющие (особенно последний год) плечи финансового обеспечения диагностического и лечебного процессов в онкологии в нашей стране.
Литература
