24.01.2013
Не секрет, что рак молочной железы остается самой «лечимой» опухолью среди солидных новообразований у взрослых. Из примерно 90 зарегистрированных на настоящий момент противоопухолевых препаратов около трети применяются для лечения этого заболевания. На основе этого изобилия препаратов создано бесчисленное множество режимов и схем, применяемых на различных этапах терапии. Только за 2012 год в базе Medline содержится 8334 публикации, содержащие в заголовке словосочетание «breast cancer». Разумеется, в подобной ситуации необходим выбор между имеющимися (и потенциальными) возможностями лечения.
Однако анализируя публикации исследований, посвященных лечению этого (да и не только этого) заболевания, достаточно часто осуществить подобный выбор с позиций доказательной медицины не представляется возможным.
Общепринято, что при выборе эффективного метода лечения мы должны опираться на самые надежные критерии, отражающие реальный выигрыш больного от проводимого лечения. И критериев этих, на самом деле, не так уж и много – общая выживаемость (т.е. будет ли больной жить дольше благодаря выбранному лечению), контроль симптомов (будет ли больной жить лучше благодаря выбранному лечению) и токсичность (насколько выбранное лечение само по себе будет представлять проблемы для больного). Существуют и другие критерии оценки – безрецидивная выживаемость (DFS), выживаемость без прогрессирования (PFS), бессобытийная выживаемость (EFS). Однако они являются суррогатными (лишь коррелирующими, но не со 100% вероятностью, с основными). Разумеется, при опухолях, не имеющих терапевтических перспектив или имеющих очень ограниченный набор возможных методов лечения, подойдут и суррогатные критерии. Так, например, происходило при появлении новых препаратов в области лечения рака почки. Однако рак молочной железы к опухолям, испытывающим недостаток в выборе методов лечения, явно не относится. Кроме того, столь обширный объем информации, безусловно, требует возможностей сопоставления результатов. Хотя бы косвенного. К сожалению, современная система репортирования результатов клинических исследований нам такой возможности зачастую не дает.
Проведя анализ доступных клинических исследований, авторский коллектив из госпиталя Принцессы Маргариты (Торонто, Канада) пришел к выводу о необходимости унификации отчетов клинических исследований в отношении представления результатов, оценивающих эффективность лечения и его токсичность.
По результатам анализа, опубликованного ими 9 января 2013 г. в журнале Annals of Oncology, оказалось, что отчеты большинства рандомизированных клинических исследований (РКИ) III фазы при раке молочной железы (РМЖ) предвзяты в выборе критериев оценки эффективности лечения, что, в конечном итоге, может привести к искаженному восприятию информации.
Авторы провели анализ 164 рандомизированных клинических исследований III фазы при РМЖ, найденных по базе данных MEDLINE за период c 1995 по 2011 гг. Выяснилось, что только 16,5% из них в качестве первичной цели оценивали общую выживаемость. Более того, в 33% случаях результаты РКИ были доложены как позитивные, несмотря на отсутствие статистически значимых различий между сравниваемыми методами лечения. Лишь 18% от всех РКИ, данные которых вошли в анализ, были зарегистрированы и полноценно описаны в базе cancer.gov, которая начала свою работу в 2002 году. Примерно в четверти исследований при публикации финальных отчетов наблюдалась замена первичных целей исследования на вторичные. По мнению авторов (да и объясняя этот «феномен» просто исходя из здравой логики), исследователи, не найдя различий в отношении заявленной первичной цели, в финальной публикации заменяли ее на вторичную (в отношении которой статистическую значимость все же удалось получить).
Кроме того, авторы анализа разработали оригинальную шкалу, по которой определяли предвзятость в подаче информации о токсичности. С ее помощью они установили, что две трети статей содержат данные, которые можно интерпретировать как предвзятые. При этом «манипуляции» с токсичностью встречались в три раза чаще в тех исследованиях, где первичной целью было заявлено сравнение общей выживаемость. Возможно, расчет строился на том, что в исследованиях, показавших реальный выигрыш в общей выживаемости, внимание аудитории будет сконцентрировано именно на этом показателе, а проблема минимального освещения токсичности останется незамеченной. Примечательно, что публикации предвзятых результатов исследования не зависели от источника финансирования, будь то государственный бюджет или фармацевтическая компания.
В заключение можно пожелать практическим врачам сохранять здоровый скептицизм в оценке достоверности научной информации, помня, что исследователи с помощью игры слов, подмены целей исследований, использования суррогатных критериев для оценки эффективности могут представить отрицательные результаты как положительные.
Новость подготовил: Р.Т. Абдуллаев, к.м.н., ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
