А.Б.Лукьянченко
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Как известно, одним из ярких клинических проявлений опухолей яичка является поражение лимфатических узлов различных групп, в частности средостения и забрюшинного пространства. Методы оценки их состояния у соответствующих больных весьма разнообразны: ультразвуковое исследование (УЗИ), стандартная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), радионуклидные исследования (в том числе, позитронная эмиссионная томография - ПЭТ). Выбор того или иного метода в странах СНГ часто зависит от оснащенности медицинских учреждений, но может быть вполне адекватным современным стандартам диагностики.
При исследованиях грудной клетки основными методами можно считать традиционную 2-проекционную рентгенографию и КТ. Последняя может играть как вспомогательную, так и ведущую, самостоятельную роли. Например, при выявлении при стандартной рентгенографии выраженного увеличения лимфатических узлов средостения целесообразность выполнения КТ грудной клетки представляется сомнительной. Однако, при неоднозначных или отрицательных данных рентгенографии, необходимость выполнения КТ становится бесспорной, учитывая ее высокие разрешающие возможности в выявлении "скрытого" увеличения лимфатических узлов (т.е. малых размеров). Кроме того, применение КТ может быть оправдано при детализации состояния легочной ткани и динамической оценки состояния пораженных лимфатических узлов в процессе лечения.
Мы не сочли необходимым описывать картину поражения лимфатических узлов средостения, т.к. она в целом общеизвестна. Следует напомнить лишь, что увеличение одного или нескольких лимфатических узлов не является достоверным признаком их вовлечения в опухолевый процесс, т.к. может иметь место лишь реактивная (неспецифическая) гиперплазия. Тем не менее, считается, что если лимфатические узлы уплотнены и увеличены до 1.0-1.5 см в диаметре, есть вероятность их опухолевого поражения (1,2).
Применение прочих из упомянутых выше методов исследования грудной клетки возможно при желании получить какую-либо дополнительную (в основном, дублирующего характера) информацию.
Оценка состояния органов и лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства базируется преимущественно на результатах УЗИ, КТ и МРТ. Следует отметить, что результативность различных методов в квалифицированных медицинских учреждениях может быть сходной, поэтому выбор применяемых методов не является строго стандартным и определяется оснащенностью медицинского учреждения и опытом его сотрудников.
Картина отображения вовлеченных в опухолевый процесс забрюшинных лимфатических узлов также хорошо известна из специальной литературы и поэтому в подробном дополнительном освещении, на наш взгляд, не нуждается. Можно только кратко напомнить, что при УЗИ увеличенные лимфатические узлы выглядят как округлые или продолговатые объемные образования с четкими контурами, однородной структурой и отражениями средней интенсивности.
При КТ пораженные лимфатические узлы отображаются как округлые мягкотканные образования различной величины (до нескольких см в поперечнике), с четкими контурами, однородной структурой и плотностью, рассеянные или сливающиеся между собой в конгломераты. В забрюшинном пространстве они локализуются пре- и паравертебрально (парааортально и паракавально), иногда сливаясь в крупные муфтообразные массивы, охватывающие позвоночный столб, брюшной отдел аорты и нижнюю полую вену. Визуализация последних, без внутривенного контрастирования (при КТ) может быть крайне затруднена и даже невозможна. В таких ситуациях при обоснованной необходимости оценки состояния магистральных сосудов (планирование хирургического вмешательства) целесообразно выполнение КТ с внутривенным контрастированием, либо УЗИ или МРТ. Последние два метода обеспечивают визуализацию крупных сосудов (среди опухолевых масс) без применения специальных контрастных препаратов. В то же время, о наличии или отсутствии инвазии сосудистой стенки можно судить лишь по данным ангиографии или эндоваскулярного УЗИ. Соответствующие данные позволяют хирургам решать вопросы об объеме и/или целесообразности оперативного вмешательства.
При МРТ пораженные лимфатические узлы лучше визуализируются в Т2-FS последовательностях, а при контрастировании - в Т1-FS (в интерстициальную фазу). Они имеют низкую интенсивность сигнала в Т1 (без контрастирования) и высокую интенсивность сигнала в Т1-FS (после контрастирования) и в Т2-FS.
При позитивной сцинтиграфии с 67GA-цитратом пораженные забрюшинные лимфатические узлы проявляются как очаги интенсивного накопления препарата с равномерным его включением.
В целом выявление пораженных лимфатических узлов в забрюшинном пространстве существенных диагностических проблем не представляет. Некоторые трудности возникают тогда, когда неконтрастированные петли тонкой кишки, располагаясь превертебрально, могут напоминать (при КТ) увеличенные лимфатические узлы. Подобные трудности преодолеваются с помощью перорального контрастирования. При УЗИ и МРТ упомянутых затруднений практически не отмечается.
Основными критериями динамической оценки состояния пораженных лимфатических узлов (в процессе терапии) являются: изменение их количества и/или размеров, их кистозная трансформация. Значение первых двух критериев общеизвестно: уменьшение количества и размеров вовлеченных в опухолевый процесс лимфатических узлов свидетельствует об эффективности проводимого лечения (и наоборот).
О значении факта кистозной трансформации увеличенных лимфатических узлов известно меньше. По данным ряда авторов (3), обнаружение подобного изменения внутренней структуры лимфатических узлов в сочетании с нормализацией уровня опухолевых маркеров (a-фетопротеина и хорионического гонадотропина) расценивается как факт "созревания" герминогенных опухолей яичка, т.е. своеобразной трансформации агрессивного процесса в латентную, зрелую форму - тератому. Другими словами, так фиксируется эффективность и результативность проводимого лечения, на основе чего возможно принятие решения о целесообразности выполнения циторедуктивных оперативных вмешательств и их объеме.
Выявление указанного выше изменения внутренней структуры пораженных лимфатических узлов осуществляется с помощью любого из основных диагностических методов. Картина отображения данного симптома при УЗИ, КТ и МРТ в специальном дополнительном описании на наш взгляд также не нуждается, т.к. вполне понятна, известна и ясно представима исходя из самого названия симптома. При позитивной сцинтиграфии с 67GA-цитратом в таких случаях отмечаются лишь разрозненные (фрагментарные) очажки повышенного накопления препарата, что, по данным отдельных авторов, свидетельствует о низкой активности опухолевой ткани (4).
Обнадеживающие перспективы применения у обсуждаемого контингента больных с опухолями яичка (как первичных, так и получающих лечение) имеет метод позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). Данный метод позволяет одновременно оценивать степень вовлечения в опухолевый процесс различных органов, тканей и всех групп лимфатических узлов. При наличии технических возможностей и определенного опыта можно полностью избежать применения прочих диагностических методов, либо они будут иметь вспомогательное, дублирующее значение.
Библиография.
1. Cancer Medicine - edited by J.F. Holland e.a., 4th Edition, Williams&Wilkins, 1997
2. Oxford Textbook of Oncology - edited by M. Peckman e.a., Oxford Med. Publ., 1995
3. Lorigan J, Efthekari F, David C, Shirkoda F. The growing teratoma syndrome: an unusual manifestation of treated non-seminomatous germ-cells tumors of the testis. Am J Radiol 1988, 151, 325-329.
4. Ширяев С.В., Богдасаров Ю.Б. - Возможности позитивной сцинтиграфии с 67Ga-цитратом в дифференциальной диагностике метастазов опухолей яичка в забрюшинные лимфоузлы. В сб. "Возможности современной лучевой диагностики в медицине", Москва, 1995
