Материалы конгрессов и конференций

Роль забрюшинной лимфаденэктомии после индукционной химиотерапии: опыт РОНЦ

Б.П.Матвеев, А.В.Митин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

После этапа индукционной химиотерапии с неполным эффектом 199 больным предпринята попытка забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ). Показанием к выполнению ЗЛАЭ служило наличие остаточных опухолевых масс в забрюшинном пространстве, определяемых при УЗИ, КТ, ангиографии, независимо от степени циторедукции в результате химиотерапии. Хирургическое лечение выполнялось пациентам с отрицательными опухолевыми маркерами. В 27 случаях при невозможности продолжения химиотерапии операция была выполнена больным с положительными опухолевыми маркерами.

Нами выполнено 156 (78,4%) радикальных операций; 23 (11,6%) пациентам произведено нерадикальное хирургическое вмешательство; 20 (10%) больным выполнена эксплоративная лапаротомия. Объем хирургического пособия определялся размерами и локализацией остаточной опухоли в забрюшинном пространстве. 45 больным (28,8%) выполнена двухсторонняя ЗЛАЭ, 94 (60,3%) - односторонняя, (10,9%) - комбинированная операция.

Мы проанализировали влияние размеров остаточных забрюшинных масс на возможность радикального оперативного вмешательства. Данные представлены в табл.1.

Таблица 1.
Радикальность ЗЛАЭ в зависимости от размеров забрюшинных метастазов, определенных до операции при УЗИ и КТ.

Как видно из таблицы, доля радикальных операций несколько уменьшается с увеличением размера остаточной опухоли: с 84,4% при размерах до 2 см до 76% при размерах более 10 см.

Несмотря на большие достижения современных диагностических методов (УЗИ, КТ, кавография, определение опухолевых маркеров) достоверное дооперационное определение размеров метастазов, а также степени операбельности больных затруднительно. Определение истинных размеров опухоли и возможности радикальной операции возможно только интраоперационно. Мы выявили расхождение размеров опухоли более чем на 2 см по данным УЗИ и КТ в сравнении с интраоперационными данными в 37,3% более, из них в 11,6% случаев расхождение в определении размеров опухолевых масс превышало 5 см.

Таблица 2.
Радикальность ЗЛАЭ в зависимости от размеров забрюшинных метастазов, определенных интраоперационно.

Как видно из представленной таблицы, доля радикально выполненных операций уменьшается с увеличением размеров метастазов, а количество нерадикальных и пробных операций соответственно возрастает. На радикальность операции влияет также эффективность проведенной химиотерапии.

Таблица 3.
Зависимость доли радикально выполненных ЗЛАЭ от эффективности индукционной химиотерапии.

Так, при регрессии опухоли после индукционной химиотерапии на 90% и более, 92,3% операций было выполнено радикально, нерадикальных операций не было. Только одна операция носила эксплоративный характер в связи с ошибками дооперационной диагностики. При циторедукции после проведенной химиотерапии менее 50%, доля радикальных операций снизилась до 86,4%, а при прогрессировании заболевания - до 58%.

Прогнозом возможности выполнения радикальной операции является уровень опухолевых маркеров после проведенной индукционной химиотерапии. У пациентов с отрицательными маркерами радикальное хирургическое лечение было проведено в 83,1%, при положительных - только в 48,1% случаев. Таким образом, положительные опухолевые маркеры после химиотерапии косвенно свидетельствуют о сомнительной возможности радикальной ЗЛАЭ.

Гистологическое строение резидуальной опухоли является важным прогностическим фактором, определяющим дальнейшую тактику лечения. При гистологическом исследовании удаленных опухолевых масс у данной группы больных в 70 (36,5%) случаях выявлены живые опухолевые клетки, в 56 (29,2%) - зрелая тератома, в 66 (34,3%) - некроз. Зависимость морфологии опухоли от ее размеров отражена в табл.4.

Таблица 4.
Соотношение гистологического строения остаточной забрюшинной опухоли с ее размерами.

Анализируя приведенные данные, мы выявили увеличение доли живой опухолевой ткани и зрелой тератомы в удаленных забрюшинных массах с увеличением их размеров. Подчеркиваем, что даже при метастазах до 2 см в диаметре в 31,3% была обнаружена живая опухоль.

Мы провели анализ зависимости гистологического строения остаточной забрюшинной опухоли от степени циторедукции после индукционной химиотерапии. Как видно из таблицы, процентное соотношение некротических изменений и живой опухоли с тератомой снижается при уменьшении циторедуктивного эффекта химиотерапии. Так, при редукции более 90% опухолевой ткани, некроз определялся в 49,5%, тогда как при регрессии менее 50% - в 18,2%. Следует подчеркнуть, что даже при уменьшении размеров опухоли на 90% и более живая опухоль обнаружена в 30,8% случаев.

Таблица 5.
Зависимость гистологического строения удаленных остаточных забрюшинных масс от степени циторедукции после индукционной химиотерапии.

Результаты проведенного комбинированного лечения 199 больных с несеминомными герминогенными опухолями яичек представлены в таблице.

Таблица 6.
Результаты комбинированного лечения 199 больных с несеминомными герминогенными опухолями яичек.

Полный эффект в результате индукционной химиотерапии и радикально выполненной ЗЛАЭ констатирован у 148 (74,4%) из 199 больных. Из этой группы у 53 (35,8%) пациентов при гистологическом исследовании удаленных забрюшинных масс был выявлен некроз, что свидетельствует о достижении полного эффекта в результате проведенной индукционной химиотерапии. У 95 (64,2%) больных - в результате радикально выполненной ЗЛАЭ, т.к. в удаленных забрюшинных массах были выявлены живые опухолевые клетки в 33,8% и зрелая тератома в 30,4%. 5-летняя выживаемость в последней группе составила 79,6%, что сравнимо с результатами цитостатической терапии у больных, достигших полного эффекта после индукции по 5-ти летней выживаемости. Частичный эффект был достигнут у 20 больных. 5-ти летняя выживаемость в этой группе - 76,8%. Стабилизация процесса наблюдалась у 25 пациентов, прогрессирование - у 6 (умерли в течение 2-х лет).

Несмотря на то, что современные схемы химиотерапии с включением препаратов платины и этопозида, позволяют добиться полной регрессии забрюшинных метастазов несеминомных герминогенных опухолей яичка в 80% случаев, 20% больных с определяемыми остаточными забрюшинными опухолевыми массами показано выполнение ЗЛАЭ. Радикально выполненная ЗЛАЭ позволяет увеличить выживаемость этой группы пациентов. Современные методы диагностики не позволяют достоверно оценить истинные размеры и локализацию резидуальных опухолевых масс, а также точно дифференцировать некротические изменения от живой опухоли. Это возможно только при гистологическом исследовании удаленной опухоли. ЗЛАЭ дает достоверную оценку эффективности химиотерапии и определяет дальнейшую тактику лечения (адъювантная химиотерапия, наблюдение). Морфологическое строение удаленной забрюшинной опухоли влияет на прогноз больных НГОЯ. Таким образом, ЗЛАЭ после индукционной химиотерапии имеет лечебное, диагностическое и прогностическое значение, и позволяет улучшить результаты лечения больных с диссеминированными несеминомными герминогенными опухолями яичек.