В.Б. Карахан, Р.Г. Фу, В.А. Алёшин, В.Б. Крат, Д.М. Белов, А.А. Дробязко
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Метастатическое поражение головного мозга становится всё более актуальной проблемой, поскольку, с одной стороны, существенно возросли возможности современной диагностики, а с другой — заметно изменилась тактика лечения и улучшились его результаты, что привело к увеличению выживаемости больных. Это с учетом длительного использования высокоэффективных химиотерапевтических препаратов в отношении первичного очага привело к многократному возрастанию частоты метастатического поражения головного мозга, что намного превышает встречаемость первичных внутричерепных опухолей. Однако появление этих обстоятельств лишь усилило интерес к проблеме, но не помогло её решить. До сих пор средняя выживаемость больных с метастазами в головном мозге редко превышает срок 8-10 мес. И надо заметить, что такая цифра достигается лишь комбинацией нескольких методов, а без медикаментозной поддержки и лучевой терапии больные погибают в среднем через 4—5 мес. Обнаружение метастатических очагов в головном мозге свидетельствует о безусловной генерализации процесса, прорыве гематоэнцефалического барьера и возможном появлении новых церебральных метастазов. В то же время успехи современной лучевой и химиотерапии более эффективно позволяют воздействовать на динамику роста метастатических поражений мозга. В связи с этим до настоящего времени в онкологической среде существует весьма сдержанное отношение к вопросу оперативного удаления подобных очагов. Однако именно церебральные метастазы нередко определяют раннюю гибель больных – причиной смерти не менее четверти онкологических больных является наличие метастазов в мозг. С другой стороны, метастатические очаги в большинстве случаев располагаются субкортикально, четко структурно отграничены от окружающей мозговой ткани, в трети случаев они являются единичными в мозге и единственными проявлениями генерализации. Все это предопределяет хорошую переносимость операции и улучшение как качества жизни, так и ее продолжительности.
В современных условиях отход от прямого удаления метастазов может быть обусловлен надеждами, возлагавшимися на использование радиохирургического метода воздействия на метастазы, особенно множественные. Но накопленный опыт показывает, что данный метод имеет свои ограничения, прежде всего, по размерам узлов, и реальные осложнения, прежде всего, кровоизлияния в метастаз. Среди нейрохирургов уже давно нет больших дискуссий относительно хирургии метастатических очагов, операбельных по их топографии. Однако проблема диагностики, определение места и времени выполнения хирургических вмешательств в сложном процессе комплексной терапии в зависимости от гистобиологии первичного очага, преемственность лечения, да и сама технология, казалось бы, простых операций по удалению метастатических очагов в мозге до настоящего времени не находят должного внимания. Видимо не случайно на прошедшем недавно очередном съезде нейрохирургов России вопросы нейрохирургии метастатических поражений почти не были представлены.
Важным идеологическим прорывом следует считать формирующуюся концепцию интеграции онконейрохирургии в онкологию. Практическая задача состоит в последовательном применении этой концепции. В 2003 г. по инициативе академика М.И. Давыдова в Российском онкологическом научном Центре была создана нейрохирургическая служба, а с 2006 г. сформировано отделение. В данной работе сделана попытка обобщения начального опыта (более 70 больных) и результатов хирургического этапа лечения метастатических поражений мозга в стенах крупнейшего онкологического учреждения страны, где наилучшим образом может быть обеспечена высокая точность онкологической диагностики, преемственность и непрерывность индивидуализированного комплексного лечения пациента.
В связи с тем, что метастаз в мозге вызывает объемное воздействие и может привести к жизнеопасной дислокации внутричерепных структур, основным вопросом, возникающим при обсуждении и обследовании пациента с церебральным метастатическим поражением, является определение показаний к операции и возможных ее сроков. Организационно выработана и при обсуждении каждого случая систематически применялась практика проведения консилиума с обязательным участием профильного специалиста онколога, лучевого терапевта, химиотерапевта, нейрохирурга, во многих случаях – анестезиолога и реаниматолога.
Таким образом, необходимо решить следующие вопросы:
Одной из первых важнейших задач является оптимизация диагностики метастатического поражения мозга. Ранняя диагностика достигается при превентивном скрининговом использовании нейровизуальных методов (КТ или МРТ) в группах больных с высоким риском метастазирования в мозг — прежде всего при раке легкого и молочной железы. Для уточнения количества и структуры очагов методом выбора следует считать МРТ головы с контрастным усилением. Другим ключевым диагностическим аспектом является обнаружение экстракраниальных метастазов, а также при не выявленном первичном очаге - направленный его поиск. Обязательный состав обследований включает: рентгенографию органов грудной клетки, при показаниях дополняемую КТ-исследованием, УЗИ органов брюшной полости, сцинтиграфию костей. Избирательно - проктологический, урологический комплекс исследований, включая ангиографию. Последовательное использование указанных диагностических приемов сводит к минимуму (единичные случаи) дооперационное не обнаружение первичного очага. Следует отметить, что в ведущих нейрохирургических стационарах частота операций при не выявленном первичном очаге достигает 30% и более, а это существенно сказывается на технике операции и частоте локальных рецидивов. В случаях неоднозначной трактовки нейровизуальных данных при подозрении на опухоли, требующие исключительно консервативной тактики (мелкоклеточный рак легкого, негерминомные опухоли яичка, лимфомы) выполняется КТ-стереотаксическая биопсия церебральных очагов неясного генеза.
Лечение метастатических поражений мозга всегда комплексное или комбинированное и направлено не только на церебральные очаги, но и на первичный очаг и органные метастазы. При наличии удалимых метастазов первым этапом планируется их хирургическое удаление. Это обеспечивает надежную внутричерепную декомпрессию с устранением перифокального отека, объем которого нередко в 2–3 раза превосходит объем опухолевого очага, позволяет быстро снизить или исключить прием дексаметазона, уменьшить или устранить неврологический дефицит и, тем самым, подготовить больного к ранней послеоперационной лучевой и химиотерапии. В настоящее время срок начала лучевой терапии после оперативного вмешательства составляет 8–10 суток.
Однозначными показаниями к оперативному лечению считаем:
Естественно, что помимо структурно-топической оценки учитывается общее состояние больного (индекс по шкале Карновского – 70 и выше), «симптомность» метастазов, в меньшей степени - возраст и наличие внечерепных очагов. При метастазах в задней черепной ямке показания к операции значительно расширяются, так как нарушение ликворооттока с развитием нарастающей гидроцефалии существенно ухудшает состояние больного, а операция носит жизнеспасающий характер и целесообразна даже в случаях диссеминации опухоли. При этом важно отличить гипертензионные симптомы от признаков системного поражения. Недостаточно глубокая трактовка ситуации в двух наших ранних наблюдениях крупных метастазов в мозжечок определила неблагоприятный исход в раннем послеоперационном периоде. Важным обстоятельством для использования хирургии следует считать появление метастазов в мозг после курсов химиотерапии.
Абсолютным противопоказанием к вмешательству является обнаружение мелких множественных многодолевых многоуровневых, топически разобщенных очагов, метастазов в стволе мозга и подкорковых ядрах.
Показания к хирургии при многих других вариантах поражений до сих пор остаются дискуссионными. Как известно, доминируют множественные метастатические поражения, что до недавнего времени рассматривалось как явное противопоказание к хирургическому вмешательству. В то же время удаление метастатических очагов с надежным локальным контролем опухоли, устраняя внутричерепную гипертензию и дислокацию, позволяет активнее и эффективнее проводить лучевую и химиотерапию. Количество метастазов, удаляемых за одну операционную сессию, может быть ограничено только объективными обстоятельствами: доступностью, состоянием пациента (не менее 70 баллов по шкале Карновского), длительностью и риском наркоза, особенно при изменении положения больного в процессе операции. При благоприятном сочетании условий возможно удаление двух, трех и более узлов различных размеров, топически близких и удалимых, даже находящихся на разных “ярусах” мозга (супра- и субтенториальные очаги).
Ключевые технологические приемы удаления внутримозговых метастазов состоят в следующем. Следуя онкологическим принципам, каждый метастатический очаг необходимо стремиться удалить единым узлом вместе с ореолом переживающей мозговой ткани толщиной до 5–10 мм с последовательной деваскуляризацией опухоли. Во избежание разрушения тракция узла допустима только после почти полной его микропрепаровки. При наличии кистозного слагаемого его пункционное удаление тонкой иглой также в большинстве случаев обеспечивает сохранение целостности псевдокапсулы и возможность извлечения всего узла единой массой. При лобно-полюсных и затылочно-полюсных метастазах целесообразно выполнение ампутации полюса вместе с узлом. Все эти приемы способствуют значительному снижению частоты локальных рецидивов опухоли, которая на нашем материале не превышает 10%. Следует отметить наблюдения, когда удаление опухолевых узлов проводилось после радиохирургических вмешательств. Так, при удалении метастазов рака почки при последующем исследовании макро- и микроструктуры узлов в них не было отмечено признаков лучевого некроза. Зарегистрированы случаи отсроченного кровоизлияния в метастазы.
При расположении метастатических узлов вблизи желудочковой системы, а также в области мостомозжечкового угла для удаления опухоли использовали операционный микроскоп, а также эндоскопическую технологию, что позволяло уточнить объем резекции эпендимы, исключить повреждение глубинно расположенных артерий, черепных нервов, а также контролировать возможное кровоизлияние в желудочек мозга с надежным малотравматичным извлечением сгустков крови из желудочковой системы. Герметизацию и армирование дефекта желудочковой стенки выполняли с помощью пластин «Тахокомб», что исключало развитие в послеоперационном периоде раневой ликвореи.
Хирургическая техника при удалении множественных церебральных метастазов. При расположении узлов в одном полушарии большого мозга на расстоянии до 7—8 см друг от друга их удаляют через одно расширенное трепанационное отверстие с формированием его таким образом, чтобы границы метастазов проекционно находились в пределах краев трепанационных пропилов. Это позволяет удалить образования едиными блоками с дополнительным удалением перифокально расположенного белого вещества. При двустороннем полюсном расположении метастазов их удаление возможно через единый, чаще бифронтальный подход. Это – однопортальные доступы ко множественным метастазам. Удаление метастазов из разных полюсов одного полушария осуществляется посредством двух трепанаций (бипортальный доступ). Сначала удаляется больший метастаз. Затем меняется позиционирование больного: удаление метастаза затылочной локализации производится в положении больного сидя. Расположение одного из метастазов в мозжечке определяет первоочередное удаление именно этого метастаза, за исключением случаев сочетания крупного узла вблизи стенки бокового желудочка и мелких – в задней черепной ямке. Перевод головы больного в вертикальное положение (сидя) обязательно должен сопровождаться повышением интенсивности инфузионной поддержки во избежание ортостатических расстройств. При удалении метастазов различной структуры первым целесообразно удалять солидные очаги. Это позволяет безопаснее выделять кистозные массы единым блоком. После удаления перивентрикулярных узлов со вскрытием полости желудочка необходим эндоскопический контроль и при необходимости - извлечение внутрижелудочковых сгустков крови. При расположении метастазов в разных полушариях большого мозга и в мозжечке выполняется трехпортальный доступ. Несмотря на увеличение продолжительности вмешательства, больные обычно хорошо его переносят, в большинстве случаев экстубация производится на операционном столе.
Предварительные результаты комплексного лечения больных с метастазами в мозг и кости черепа, оперированных в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России за период 2003-2005 гг.: послеоперационная летальность – менее 5%, локальные рецидивы – менее 10%, одногодичная летальность – 39%. Имеются наблюдения 2-годичной выживаемости больных с множественными метастазами в мозг.
Таким образом, нейрохирургические вмешательства при современном уровне хирургической, а также анестезиологической техники удовлетворительно переносятся пациентами; активизация происходит уже на следующие после операции сутки, а проведение терапии возможно уже в раннем послеоперационном периоде, что способствует увеличению продолжительности жизни пациентов. Включение хирургического метода в комплекс лечения метастатических поражений мозга позволяет расширить контингент больных для проведения патогенетической, а не симптоматической терапии, а сам хирургический этап следует рассматривать не столько как паллиативную меру, сколько как технологию для обеспечения безрецидивного выживания больных.
