В.А. Соболевский, Ю.С. Егоров, А.Л. Илюшин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Современный этап развития клинической онкологии неразрывно связан с внедрением новых высокотехнологичных методов и дальнейшим совершенствованием хирургических методик лечения. Сегодня онкохирургия стала намного агрессивнее, все чаще используются расширенные комбинированные операции, позволяющие значительно улучшить онкологический прогноз пациентов. Однако, помимо проблемы радикального удаления опухоли, перед хирургом стоит задача адекватного восполнения анатомо-функционального дефекта, возникающего в процессе противоопухолевого лечения. Эту задачу решает реконструктивно-пластическая хирургия.
Одним из современных методов реконструктивной хирургии является метод микрохирургической аутотрансплантации тканей. В результате анатомических исследований человеческого тела и сосудистой архитектоники был выявлен целый ряд анатомических областей с относительно изолированным кровообращением. Благодаря этому, возможно сформировать тканевой трансплантат и переместить его на сосудистой ножке или свободно перенести его на отдаленный дефект с подключением сосудов лоскута к сосудам в зоне дефекта. В настоящее время отработаны методы формирования составных трансплантатов, что позволяет одномоментно восстанавливать сложные сочетанные дефекты, включая костную, мышечную, фасциальную и кожную структуры.
Пациенты с местно-распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей составляют особо сложную категорию больных, так как после удаления опухоли образуются обширные комбинированные дефекты. Закрытие послеоперационного дефекта в этих случаях путем простого сшивания краев раны, как правило, невозможно. В случаях, когда применение традиционных методов пластики местными тканями или использование регионарных перемещенных лоскутов невозможно по тем или иным причинам, методики реконструктивной микрохирургии являются единственной альтернативой калечащей операции.
С 1998 по 2006 гг. 170 пациентам с местно-распространенными опухолями костей и мягких тканей для устранения дефекта после удаления опухоли выполнялись различные методы реконструкции. У 90 пациентов (1 группа) использовались регионарные перемещенные лоскуты. Основу данной группы составили пациенты с опухолями кожи и мягких тканей проксимальных отделов конечностей и туловища. В этих случаях оптимальным вариантом реконструкции является перемещение торакодорзального или ректоабдоминального кожно-мышечного лоскутов. В 6 случаях для замещения дефектов грудины использовался перемещенный пекторальный лоскут. Реже использовались икроножный и лоскут с m. tensor fascia lata для замещения дефектов мягких тканей бедра и голени.
У 80 пациентов (2 группа) для реконструкции дефекта после удаления опухоли использовались свободные лоскуты на микрососудистых анастомозах. Васкуляризированные костные трансплантаты применялись нами при протяженных диафизарных дефектах, когда невозможно выполнение эндопротезирования, либо при редких локализациях опухоли, например при тотальном поражении пяточной кости.
Для замещения костного дефекта использовались васкуляризированные костные трансплантаты: 18 случаев – васкуляризированный малоберцовый трансплантат, 12 случаев – васкуляризированный гребень подвздошной кости, 3 случая – васкуляризированный лопаточный лоскут с включением латерального края лопатки. Средняя длина замещаемого костного фрагмента составила 16,5 (7–22) см. Для фиксации костного трансплантата применялся аппарат Илизарова или накостные металлические пластины. Сроки консолидации составили от 2 мес. при замещении дефекта локтевой кости до 6 мес. при замещении дефекта большеберцовой кости. Средний срок консолидации костных трансплантатов составил 4 мес.
Различные варианты свободных мышечных и кожно-мышечных лоскутов использовались нами для реконструкции обширных, дистально расположенных дефектов кожи и мягких тканей. При такой локализации дефекта возможность использовать регионарный лоскут ограничена дефицитом тканей. Наиболее часто в этих случаях мы использовали свободный торакодорзальный лоскут.
Большой размер мышечной части лоскута, наличие фасции, значительный размер кожной площадки, относительно крупный диаметр и длина сосудистой ножки делают лоскут незаменимым для закрытия обширных полнослойных дефектов (17 случаев в нашей серии наблюдений). Максимальный размер дефекта, замещенный с помощью торакодорзального лоскута в нашем наблюдении, составил 27х15 см. В каждом конкретном случае тип лоскута выбирался индивидуально, в зависимости от размера и характера дефекта. Для замещения неглубоких дефектов, особенно при опухолях орофарингеальной области, оптимально использование свободного лучевого лоскута (8 наблюдений). Для закрытия неглубоких поверхностных дефектов, в основном при локализации на дистальных отделах конечностей, мы использовали свободный лопаточный лоскут.(7 случаев). В 1 случае для закрытия обширного дефекта кожи на волосистой части головы мы использовали свободный сальник в комбинации с расщепленным кожным лоскутом. Наибольшие трудности встречаются при использовании сложных комбинированных лоскутов. Например, используя комбинированный кожно-мышечно-костный трансплантат, мы одномоментно восстанавливали подбородочный отдел нижней челюсти, дно и слизистую оболочку полости рта. В 5 случаях с этой целью мы использовали комбинированный подвздошный лоскут с гребнем подвздошной кости, в 2 случаях – комбинированный лопаточный лоскут с медиальным краем лопатки. Для замещения протяженных дефектов нижней челюсти, возникающих при удалении подбородочного отдела, тела и ветви с экзартикуляцией сустава, в 3 случаях мы использовали комбинированный малоберцовый трансплантат с включением кожной площадки. Форма трансплантата моделировалась за счет остеотомий с фиксацией минипластинами.
В 5 (6,2%) случаях отмечался некроз пересаженного лоскута вследствие тромбоза сосудистой ножки. Основное число данных осложнений относится к начальному периоду освоения метода.
В 4 случаях отмечен рецидив опухоли. 3 пациентов умерли от прогрессирования основного заболевания. Остальные пациенты живы без признаков заболевания с хорошими функциональными и косметическими результатами местного лечения.
В заключение необходимо отметить, что только хорошее знание хирургом всех вариантов использования регионарных перемещенных и свободных микрохирургических лоскутов, позволяет в каждом конкретном случае выбрать оптимальный метод реконструкции. Анализируя полученные данные, мы видим, что активное использование различных методов пластической хирургии в онкологии значительно расширяет показания к выполнению радикальных органосохраняющих операций у больных с местно-распространенными опухолями, заметно улучшая функциональные и косметические результаты лечения.
Список литературы:
1. Алиев М.Д. Опыт применения методов микрохирургической аутотрансплантации тканей при лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. «Вестник ОНЦ» №3 2000 г. стр. 27-30.
2. Давыдов М.И. Эволюция онкохирургии и современные тенденции ее развития. Материалы 3-го съезда онкологов и радиологов СНГ.
3. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия –СПб.:Гиппократ, 1998.-744с.
4. Бурлаков А.С. Микрохирургическая аутотрансплантация при органосохраняющих операциях у больных со злокачественными опухолями конечностей Автореф. дисс… к.м.н. М., 1996.
5. Чиссов В.И. Решетов И.В. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии М.: ООО РИФ «Стройматериалы» 2001 г.
6. Неробеев А.И. Вербо Е.В. Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразований нижней челюсти. Материалы 1-го международного симпозиума по пластической реконструктивной хирургии в онкологии, стр.158. 1997 г.
7. Cherup L,L, Gottlieb L,J,. The radial forearm skin graft: Fascial flap. Plast. Reconstr. Surg. 85:898, 1990.
8. Bickels J, I Meller «The Role of Microsurgery in Orthopedic Oncology» Sarcoma volume 6, 2002.
9. Kay S. Microvascular surgery // Surgery (Int. Edition). 1991. Feb. v.12.p.2130-2136.
10. Brien B.M. Microvascular Reconstructive Surgery. New York 1977 pp. 267-289.
