Г.И. Воробьев, Е.В. Сорокин
Государственный научный центр колопроктологии МЗ и СР РФ, Москва
Актуальность. Склонность рака прямой кишки к лимфатическому распространению определяет необходимость удаления не только пораженного органа, но и путей лимфооттока. В связи с этим стандартным способом лечения является весьма травматичное трансабдоминальное удаление опухоли, сопряженное с частотой летальных исходов от 2-5%. Кроме того, утрата даже части органа приводит к выраженным функциональным нарушениям, значительно ухудшающим качество жизни больного. Изучение особенностей метастазирования начальных (Тis-Т1) форм рака с выделением группы высоко- и умереннодифференцированных аденокарцином без признаков лимфатической или венозной инвазии позволило выявить сравнительно редкое (3-5%) метастазирование таких новообразований (ранний рак «низкого риска»), что научно обосновывает выполнение малоинвазивных органосохраняющих операций у таких больных.
Метод. С 1999 г. в ГНЦ колопроктологии разработан способ трансанального эндохирургического (ТЭ) удаления новообразований прямой кишки, в основу которого положена идея иссечения опухоли через операционный ректоскоп диаметром 40 мм с применением хирургических инструментов. Данная методика позволяет высокопрецизионно иссекать фрагмент пораженной кишечной стенки в пределах интактного слоя во всех направлениях - как по окружности, так и латерально, на уровне подслизистого слоя в пределах мышечного, на всю толщину кишки. Использование операционного ректоскопа позволяет обеспечить доступ к образованиям, локализующимся во всех отделах прямой кишки.
Клинические наблюдения. В настоящее время данный метод использован для лечения 157 больных, из которых у 34 (мужчины/женщины 16/18) морфологическое исследование удаленного препарата выявило рак прямой кишки. Средний возраст больных составил 64,3±9,8 лет (46-85). У 16 больных были удалены аденомы с не выявленной, но заподозренной по результатам предоперационного обследования малигнизацией, среди которых большинство (n=11) уже имели инвазивную форму умеренно- и высокодифференцированной аденокарциномы с глубиной инвазии не глубже подслизистого слоя, и только в 5 наблюдениях была диагностирована сarcinoma in situ. В 18 наблюдениях методом ТЭ были удалены дооперационно диагностированные аденокарциномы (2 - Тis; 8 - T1G1G2; 3 - T2G1G2; 1 - T0G2; 2 - Т1G2+G3; 1 - Т1G2+Gслиз.; 1 - Т1G2+венозная инвазия. Средний размер всех новообразований составил 3,2±1,3 см (1-6). Дистальный край опухолей локализовался в среднем на расстоянии 6,2±2,7см (2,5-17) от уровня перианальной кожи.
Результаты. Длительность операции составила в среднем 60,0±22,9 (25-120) минут, кровопотеря - 21,1±25,3 (1-100) мл. Интраоперационных осложнений не было. После операции у 1 больной отмечено выделение крови из прямой кишки, еще у 1 пациента - задержка мочеиспускания. Осложнения купированы консервативно. В связи с факторами повышенного риска регионального метастазирования 3 больным была проведена адъювантная послеоперационная химиолучевая терапия. Трансабдоминальное вмешательство не было выполнено в связи с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации. Проведенные опрос и инструментальное исследование функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата установили отсутствие изменений состояния наружного и внутреннего сфинктеров. Все больные после операции удерживали и дифференцировали газы и кишечное содержимое. Среднее время наблюдения за больными составило 24,9±19,4 (2-73) мес. Ни в одном случае не зарегистрирован рецидив болезни.
Вывод. Полученные результаты позволяют оценить трансанальное эндохирургическое удаление как эффективный и безопасный способ лечения строго отобранных начальных форм рака прямой кишки. Однако требуется более длительный период времени для оценки отдаленных результатов метода. Методика является альтернативой высокотравматичным вмешательствам и операциям с формированием постоянного противоестественного заднего прохода.
