Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ПЭТ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

А.М. Гранов, Л.А. Тютин, Н.А. Костеников, Д.В. Рыжкова, М.С. Тлостанова,
А.А. Станжевский, Д.Б. Фрейдман, А.А. Балабанова
Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт Росздрава, Санкт-Петербург

Онкологические заболевания относятся к числу наиболее распространенных среди населения экономически развитых стран и занимают лидирующее положение по показателям смертности. Так, в США ежегодно регистрируются около 1,5 млн. случаев злокачественных опухолей и более 560 тыс. больных в год умирает. Хорошо известно, что исход онкологических заболеваний во многом зависит от своевременной диагностики и объективной оценки эффективности проводимого лечения. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов диагностики (УЗИ, СКТ, МРТ и др.), большая часть больных поступает в медицинские центры уже с запущенными стадиями заболевания, а адекватность проводимых лечебных мероприятий своевременно не оценивается. В связи с этим дальнейшее совершенствование методов диагностики является весьма актуальным. По мнению специалистов, наиболее перспективным в этом отношении может быть всестороннее изучение и внедрение в клиническую практику позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), позволяющей получать уникальную информацию о метаболизме и перфузии нормальных и патологически измененных тканей на клеточно-молекулярном уровне. Эти данные могут иметь решающее значение для диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей на ранних этапах их развития. Кроме того, с помощью ПЭТ удается своевременно установить изменения, происходящие в опухоли под влиянием лекарственной и лучевой терапии, а также выявить признаки продолженного роста или рецидива новообразования. Однако имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что многие аспекты использования ПЭТ в онкологии изучены недостаточно. В настоящее время весьма противоречивым является вопрос об эффективности ПЭТ при различных опухолях. Так, согласно данным систематизированного анализа возможностей ПЭТ в онкологии III всеобщей конференцией врачей ФРГ признана недоказанной эффективность использования этого метода при раке щитовидной железы, пищевода, опухолях костей и мягких тканей, рецидиве и оценке эффективности лечения рака молочной железы, феохромацитоме, опухолях головы и шеи, низкодифференцированной лимфоме Ходжкина. Однако в ряде других публикаций имеются сведения об успешном применении ПЭТ при большинстве из указанных онкологических заболеваний. Очевидно, что использование ПЭТ в онкологической клинике, по существу, находится в начале своего пути. Широкому внедрению метода должно предшествовать полное, всестороннее изучение его диагностических возможностей с применением различных технологий исследования и специфических туморотропных препаратов.

В настоящем сообщении нами обобщен коллективный 9-летний опыт применения ПЭТ при обследовании больных онкологического профиля.

Всего обследованы более 5000 пациентов, которым выполнены 7220 исследований. При этом опухоли различных локализаций выявлены у 2045 больных. Распределение онкологических больных в зависимости от нозологической формы опухолевого заболевания представлено в табл. 1.

Таблица 1.
Распределение онкологических больных по диагнозу.

ПЭТ проводили на позитронных эмиссионных томографах «Ecat Exact 47» и «Ecat Exact High Resolution plus» фирмы Siemens по стандартному протоколу в статическом или динамическом режимах. 1503 больных обследованы в режиме «Whole body». Оценку полученных изображений проводили по срезам толщиной 0,7 см в трех проекциях. При этом вычисляли стандартизированный показатель захвата ¹⁸F-ФДГ - Standart Uptake Value (SUV) как отношение концентрации радиоактивности РФП в зоне интереса/(Бк/г) к введенной активности РФП (Бк), поделенной на массу тела (г), или определяли коэффициент дифференциального накопления (КДН) как отношение накопленной радиоактивности в опухоли к неизмененным тканям.

ПЭТ в нейроонкологии. Всего обследованы 542 больных с объемными образованиями головного мозга. Основную группу составили пациенты с опухолями глиального ряда (преимущественно злокачественными), метастатическим поражением головного мозга и менингиомами. Результаты ПЭТ больных со злокачественными новообразованиями головного мозга представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2.
КДН, полученные при ПЭТ с различными РФП у больных со злокачественными новообразованиями головного мозга.

Таблица 3.
Информативность ПЭТ с различными РФП при диагностике злокачественных новообразований головного мозга.

Как видно из представленных таблиц, для большинства злокачественных опухолей были характерны гиперметаболизм глюкозы, повышенная мембранная активность, гиперваскуляризация, быстрый захват и интенсивная утилизация жирных кислот. Предложенные полуколичественные критерии анализа данных ПЭТ и разработанные на их основе диагностические признаки дали возможность объективизировать получаемую информацию и улучшить диагностику злокачественных опухолей. Наиболее информативной оказалась ПЭТ при последовательном исследовании с двумя РФП (¹¹C-бутиратом и ¹⁸F-ФДГ) у одного и того же больного. Высокая специфичность ПЭТ ¹⁸F-ФДГ, полученная за счет оптимизации критерия злокачественности, наряду с высокой чувствительностью исследования с ¹¹C-бутиратом, позволили повысить чувствительность метода до 96,0%, специфичность – до 100%, диагностическую точность - до 97,2%.

Рак молочной железы (РМЖ). ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ выполнена 192 больным раком молочной железы. В 141 случае исследование проводилось до операционного вмешательства. При этом в 21 случае ПЭТ одним и тем же больным проводилась дважды: до начала и после завершения неоадъювантной химиотерапии. Кроме того, 51 больной ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ проведена после удаления первичного очага с целью определения регионарных и отдаленных метастазов.

У 139 из 141 пациенток (98,6 %) первичная опухоль определялась как очаг повышенного накопления РФП, при этом значение SUV_max составило 3,71±0,21, SUV_mean - 2,33±0,08 (табл. 4).

Таблица 4.
Диагностические показатели ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ у пациенток в основной и контрольной клинических группах.

Во всех случаях для злокачественной опухоли было характерно повышенное накопление РФП в зоне поражения. Визуализировать злокачественное новообразование не удалось лишь в 3 случаях в связи с крайне малыми размерами первичного очага (ниже разрешающей способности метода). Ложноположительное заключение сделано в 1 случае при наличии у пациентки с фиброзно-кистозной мастопатией воспалительного процесса. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ при РМЖ составила 97,8%, 98,2% и 98,0%, а при поражении регионарных лимфоузлов – 92,0%, 100% и 97,8% соответственно.

Рак поджелудочной железы (РПЖ). Распределение обследованных больных по диагнозу представлено в табл. 5.

Таблица 5.
Распределение больных с объемными образованиями поджелудочной железы по диагнозу.

Как видно из табл. 5, в процессе комплексного лучевого обследования в 62,5% случаев был выявлен РПЖ, в 33,7% - хронический псевдотуморозный панкреатит в стадии ремиссии и у 3,8% больных - хронический псевдотуморозный панкреатит в стадии обострения. Основным признаком РПЖ при стандартной ПЭТ было наличие очага патологического накопления РФП в проекции поджелудочной железы. В большинстве случаев фокус повышенного накопления РФП был неправильной формы и неоднородной структуры. При этом метаболические размеры очагов гиперфиксации РФП у больных РПЖ варьировали от 1,7 до 10,5 см и составили в среднем 4,4±0,2 см. Средний и максимальный уровни метаболической активности в злокачественном новообразовании составили 3,31±0,2 и 5,80±0,3 соответственно. Установлена высокая информативность ПЭТ с 18F–ФДГ в диагностике рака поджелудочной железы (чувствительность метода составляла 98,7%, специфичность - 97,5%, диагностическая точность - 98,3%). Наличие очага патологической гиперфиксации РФП со средним значением SUV более 3,5 через 120 минут после введения 18F–ФДГ является признаком злокачественного поражения поджелудочной железы. Отсутствие очага повышенного накопления РФП в проекции объемного образования поджелудочной железы, выявленного с помощью УЗИ, КТ, МРТ свидетельствует о хроническом псевдотуморозном панкреатите в стадии ремиссии. Двухфазная ПЭТ с высокой точностью позволяет провести дифференциальную диагностику РПЖ и хронического псевдотуморозного панкреатита в стадии обострения. При этом увеличение значений SUV при отсроченном сканировании подтверждает наличие злокачественного поражения поджелудочной железы, а уменьшение этих показателей говорит о воспалительных изменениях. ПЭТ позволяет с высокой точностью оценить распространенность опухолевого процесса у больных РПЖ в пределах всего тела. Диагностическая точность метода составляет 95,0%. Нами впервые отмечено, что значения стандартизированного показателя захвата 18F–ФДГ в опухоли могут использоваться при прогнозировании течения заболевания у больных РПЖ. Установлено, что у пациентов с РПЖ со значением SUVмакс выше 6,8 продолжительность жизни была меньше 9 месяцев.

Первичные опухоли печени и метастазы. Нами было обследован 381 пациент с первичными опухолями печени и метастазами. Контрольную группу составили 65 пациентов с нормальной паренхимой печени и доброкачественными новообразованиями. Распределение больных в зависимости от морфологического типа поражения и метаболической активности злокачественной опухоли представлено в табл. 6.

Таблица 6.
Распределение больных в зависимости от морфологического типа поражения и метаболической активности злокачественной опухоли.

В 189 из 192 случаев злокачественного поражения паренхимы печени нами были получены истинноположительные результаты. Ложноположительные данные определялись у 2 пациентов с локальным нарушением перфузии печени. Таким образом, чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода составили 98,4%, 96,9% и 98,0% соответственно.

Лимфопролиферативные заболевания. ПЭТ с 18F–ФДГ была выполнена 128 пациентам с различными вариантами злокачественного поражения лимфатической ткани. Необходимо отметить, что информативность метода не зависела от морфологического типа опухоли. Так, чувствительность ПЭТ в выявлении лимфопролиферативных заболеваний составила 98,4%, специфичность - 97,2%, а диагностическая точность - 98,0%.

Для оценки эффективности лечения 54 (42,2%) больным лимфопролиферативными заболеваниями ПЭТ выполнялась до и после консервативного лечения. ПЭТ-критерием эффективности лечения являлась динамика стандартизированных показателей захвата 18F–ФДГ. Распределение больных лимфопролиферативными заболеваниями в зависимости от метаболического ответа опухоли на проводимое лечение представлено в табл. 7. Так, снижение уровня метаболической активности более чем на 25% расценивалось нами как положительная динамика патологического образования, менее чем на 15-25% - частичная (неполная) метаболическая ремиссия, отсутствие достоверных изменений – стабилизация процесса, повышение накопления РФП – полный метаболический регресс опухоли. В случае появления новых очагов патологической гиперфиксации РФП и/или увеличения метаболической активности более чем на 25% состояние оценивалось как прогрессирование заболевания.

Таблица 7.
Распределение больных лимфопролиферативными заболеваниями в зависимости от метаболического ответа опухоли на проводимое лечение (n=54).

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что ПЭТ является высокоинформативным методом диагностики большинства наиболее социально значимых злокачественных новообразований, в т.ч. на ранних стадиях их развития, и, как правило, позволяет установить истинные размеры, распространенность и степень злокачественности опухолевого поражения, а также объективно оценить эффективность проводимого лечения. Вместе с тем, накопленный опыт показал относительно низкие диагностические возможности ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ при некоторых опухолях головы и шеи, раке почки, предстательной железы (выявление первичного опухолевого узла), раке мочевого пузыря и др. Мировой клинический опыт по использованию для диагностики специфических туморотропных РФП, в силу целого ряда причин, крайне ограничен. До настоящего времени не решен вопрос об оптимальных сроках выполнения контрольных исследований при лечении различных онкологических заболеваний. Требует совершенствования и технология проведения ПЭТ сканирования. Другими словами, очевидно, что диагностические возможности ПЭТ еще далеко не исчерпаны. На базе проводимых исследований эффективность метода должна быть существенно повышена.