М.Д. Алиев, В.В. Тепляков, Э.Р. Мусаев, А.К. Валиев, В.Ю. Карпенко
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Цель работы - оценить результаты хирургического лечения больных с метастатическими опухолями позвоночника.
Актуальность темы. Анализ литературы свидетельствует о том, что комплексное лечение пациентов с опухолевым поражением позвоночника является очень сложной и актуальной проблемой современной ортопедической онкологии. 5-10% всех онкологических больных доживают до компрессии спинного мозга вследствие метастатического поражения позвоночника (1). У 8-47% пациентов клинические проявления сдавления спинного мозга являются первым признаком заболевания (2). Наиболее частой причиной компрессионного синдрома является экстрадуральное сдавление спинного мозга метастатическим очагом.
Что касается метастатического поражения позвоночника, то оно встречается у 37-84% пациентов диссеминированным раком молочной железы, простаты, легкого, почки, щитовидной железы (1, 2, 4).
Материалы и методы: за период 2001 по 2004 годы было прооперировано 59 пациентов с метастатическим поражением позвоночника. Мужчин было 34 (58%), женщин – 25 (42%). Средний возраст пациентов составил 51 (от 17 до 73) год.
Всем пациентам проводилось полное клиническое обследование по диагностическом алгоритму, включающему в себя оценку общего состояния, степени костной и висцеральной диссеминации, неврологического статуса (по шкале Frankel), качества жизни (по шкале Karnofski) и интенсивности болевого синдрома (по шкале Watkins). Дополнительно нами применялась прогностическая шкала Tokuhashi для определения ожидаемой продолжительности жизни пациентов (5, 6, 7). Морфологические формы опухолей и уровневое распределение метастатического поражения представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Морфологические формы первичной опухоли и уровневое распределение поражения.
| Первичная опухоль | C | Th | L | Количество больных | % от общего числа |
|---|---|---|---|---|---|
| Молочная железа | 7 | 5 | 12 | 21 | |
| Почка | 1 | 6 | 8 | 15 | 25 |
| Легкое | 4 | 3 | 7 | 12 | |
| Простата | 3 | 3 | 6 | 10 | |
| НПО | 1 | 3 | 2 | 6 | 10 |
| Саркома легкого | 1 | 1 | 2 | ||
| Меланома | 1 | 1 | 2 | ||
| Гепатоцеллюлярный рак | 1 | 1 | 2 | ||
| Костные саркомы | 3 | 3 | 5 | ||
| Саркомы мягких тканей | 3 | 3 | 5 | ||
| Герминогенные опухоли | 2 | 2 | 3 | ||
| Другие | 1 | 1 | 2 | 3 | |
| Всего | 2 | 35 | 22 | 59 | 100 |
Наиболее часто встречалось метастатическое поражение при раке почки (21%), молочной железы (25%), легкого (12%), предстательной железы (10%), из невыявленного первичного очага (10%).
Метастазы преимущественно локализовались на грудном - 35 (59%) больных и поясничном уровнях - 22 (37%) пациента.
Солитарное поражение позвоночника было выявлено у 9 (15%) пациентов, единичное - у 8 (14%). Подавляющее большинство - 42 (71%) больных - имели множественное поражение позвоночника. Висцеральные метастазы диагностированы у 30 (51%) пациентов, из них у 18 (31%) было множественное поражение внутренних органов.
У 27 (46%) больных появление болевого синдрома было первым признаком заболевания, а у 37 (63%) пациентов метастатическое поражение позвоночника появилось после прогрессирования основного заболевания. Средний период болевого синдрома в спине составил 5,9 мес. (от 0,5 до 36 мес.) от момента появления болей до выявления метастатического поражения. Средние сроки полной компрессии спинного мозга составили 11,4 (от 1 до 38 суток) суток. Данные о степени неврологического дефицита больных представлены в табл. 2.
Таблица 2.
Степень неврологического дефицита у больных с метастатическими опухолями позвоночника по шкале Frankel.
| Степень неврологического дефицита | Frankel | Количество больных | % от общего числа |
|---|---|---|---|
| Плегия | А | 14 | 24 |
| Выраженный парапарез | В | 6 | 10 |
| Умеренный парапарез | C–D | 18 | 30 |
| Без неврологических нарушений | E | 21 | 36 |
| Всего | 59 | 100 |
Нижняя параплегия (Frankel A) отмечена у 14 (24%) пациентов, выраженный парапарез (Frankel B, C) - у 6(10%) больных. Умеренные неврологические нарушения (Frankel D) были отмечены у 18 (30%) пациентов. До операции нарушение функции тазовых органов имелось у 20 (34%) больных. Оценка качества жизни пациентов определялась по шкале Karnofski. В табл. 3 представлены данные оценки состояния больных до хирургического лечения.
Таблица 3.
Оценка больных по шкале Karnofski до лечения.
| Описание | Баллы | Количество больных | % от общего числа |
|---|---|---|---|
| Практически здоров | 100 | 0 | 0 |
| Минимальные симптомы | 90 | 3 | 5 |
| Нормальная активность, четкие симптомы | 80 | 8 | 14 |
| Ухаживает за собой, не может работать | 70 | 8 | 14 |
| Не постоянно требует помощи | 60 | 7 | 11 |
| Нуждается в посторонней помощи | 50 | 3 | 5 |
| Глубокая инвалидность | ≤40 | 30 | 51 |
| Всего | 59 | 100 |
Незначительное снижение качества жизни пациентов (Karnofski - 80-90%) отмечались у 11 (19%) пациентов; 17 (25%) больных до операции могли самостоятельно обслуживать себя (Karnofski - 60-70%); 33 (56%) пациента нуждались в постоянной посторонней помощи (Karnofski - <50%).
Клиническая картина болевого синдрома была представлена в таблице 4.
Таблица 4.
Болевой синдром у больных с метастатическими опухолями позвоночника.
| Баллы (R. Watkins) | Количество больных. | % от общего числа |
|---|---|---|
| 0 | 0 | 0 |
| 1 | 2 | 4 |
| 2 | 13 | 22 |
| 3 | 29 | 49 |
| 4 | 15 | 25 |
| Всего | 59 | 100 |
Болевой синдром значительной или умеренной степени выраженности (Watkins 3-4 балла) был у 44 (75%) больных. У 15 (25%) человек отмечались умеренные проявления болевого синдрома (Watkins 1-2 балла). Распределение больных по прогностической шкале Tokuhashi представлено в табл. 5.
Таблица 5.
Распределение больных с метастатическим поражением позвоночника по прогностической шкале Tokuhashi.
| Баллы | Количество больных | % от общего числа |
|---|---|---|
| 0-8 | 41 | 58 |
| 9-11 | 12 | 28 |
| 12-15 | 6 | 14 |
| Итого | 74 | 100 |
Как видно из табл. 5, ожидаемая продолжительность жизни 14 (58%) больных составляла 6 мес. У 6 (14%) пациентов ожидаемая продолжительность жизни составила более 12 мес.
Всем пациентам были выполнены оперативные вмешательства, а 3 (5%) больным хирургическое лечение сочеталось с вертебропластикой. Декомпрессивные ламинэктомии выполнены 38 (65%) пациентам. 12 (20%) больным произведены декомпрессивно-стабилизирующие операции с транспедикулярной фиксацией, 6 (10%)- вентральные декомпрессии со стабилизацией. Комбинированная двухэтапная декомпрессия с фиксацией оперированного сегмента выполнена 2 (3%) пациентам, без фиксации – 1 (2%) больной.
Результаты. Для оценки результатов анализировались две группы признаков: ортопедические и онкологические.
К ортопедическим критериям относятся оценка качества жизни, степень болевого синдрома и неврологического дефицита до и после хирургического лечения.
К онкологическим критериям оценки относятся возникновение локального рецидива опухоли или метастаза, а также прогрессирование заболевания, выживаемость пациентов.
Проведена оценка выживаемости и продолжительности жизни больных по шкале Tokuhashi для метастатических опухолей и фактическая.
Динамика неврологического статуса представлена в табл. 6.
Таблица 6.
Динамика неврологического статуса больных после хирургического лечения (по Frankel).
| Неврологический статус | Количество больных | % от общего числа |
|---|---|---|
| Улучшение | 42 | 71 |
| Без динамики | 11 | 19 |
| Ухудшение | 6 | 10 |
| Всего | 59 | 100 |
Улучшение неврологического статуса после хирургического лечения наступило у 42 (71%) пациентов, неврологический дефицит у 11 (19%) больных не изменился. Ухудшение неврологической симптоматики было отмечено у 6 (10%) пациентов. Тазовые функции после хирургического лечения восстановились у 12 (60%) пациентов.
Изменение качества жизни после хирургического лечения представлено в табл. 7.
Таблица 7.
Изменение качества жизни после хирургического лечения (по Karnofski).
| Качество жизни | Количество больных | % от общего числа |
|---|---|---|
| Улучшение | 35 | 59 |
| Без динамики | 15 | 25 |
| Ухудшение | 9 | 16 |
| Всего | 59 | 100 |
Улучшение качества жизни после хирургического лечения отмечено у 35 (59%) больных, ухудшение - у 9 (16%) пациентов. У 12 (25%) больных качество жизни осталось прежним. Динамика степени болевого синдрома после хирургического лечения представлена в табл. 8.
Таблица 8.
Динамика изменения болевого синдрома после хирургического лечения (по Watkins).
| Болевой синдром | Количество больных | % от общего числа |
|---|---|---|
| Уменьшение | 48 | 81 |
| Без динамики | 9 | 15 |
| Усиление | 2 | 4 |
| Всего | 59 | 100 |
Уменьшение болевого синдрома после хирургического лечения было отмечено у 45 (81%) больных, усиление болей - у 2 (4%) пациентов. Интенсивность болевого синдрома у 9 (15%) больных не изменилась.
Средний срок наблюдения за пациентами составил 9 (0,5-54) мес. Из-под наблюдения выбыли 10 (17%) пациентов.
Наибольшие группы в нашем материале составили больные метастатическим раком почки, молочной железы и легкого, что позволило провести анализ выживаемости и сопоставить совпадение полученных результатов с данными прогностической шкалы Tokuhashi.
Средняя выживаемость больных метастатическим раком почки составила 9,1±1,73 мес. При сравнении показателей реальной и расчетной (по шкале Tokuhashi) выживаемости оказалось, что ожидаемая 1-летняя выживаемость составила 23%, а фактическая - 28%.
Средняя продолжительность жизни пациенток с метастатическим раком молочной железы составила 13,2±3,6 мес. По прогностической шкале Tokuhashi ожидаемая 1-летняя выживаемость составила 0%, а фактическая - 75%. В группе больных с метастазами рака легкого фактическая и ожидаемая однолетняя выживаемость совпали и составили 0%.
Средняя продолжительность жизни составила 2,1 мес.
Выводы. Хирургическое лечение больных с метастатическим поражением позвоночника позволяет улучшить качество жизни у 59% больных, уменьшить боли у 81% пациентов и снизить неврологический дефицит у 71% больных.
Совпадение результатов фактической и ожидаемой продолжительности жизни больных позволяет предложить использование прогностической шкалы Tokuhashi для расчета показателей выживаемости у пациентов с метастазами рака почки и легкого в позвоночник.
Список литературы:
1. Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Трапезников Н.Н. «Современные подходы в хирургическом лечении метастазов злокачественных опухолей в кости», Практическая онкология: избранные лекции, 2004 с. 738-748, Санкт-Петербург.
2. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. «Современное лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака молочной железы». 176-177, 199-201.
3. Robert Coleman, MD, FRCP “Bone Metastases From Breast Cancer and Other Solid Tumors.” ASCO 2001, San Francisco, May 12-15, Education Book, pp152-163.
4. Riley LH, Frassica DA, Kostuik JP. Et al. Metastatic Disease to the Spine: Diagnosis and Treatment. Instr Course Lect 2000; 49:471-477.
5. Tokuhashi Y., Matsuzaki H., Toriyama S., Kawano H., Oshaka S., “Scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis”, Spine, Mar 2000 1; 25 (5):653-4.
6. Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G. “The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia”, Paraplegia, 1969, vol. 7, pp179-192.
7. Watkins R.G, Brien J.P. O, Jones D. “Comparisons of preoperative and postoperative MMPI data in chronic back pain patient” Spine.1986.Vol.11, №4.P.385-390.
