НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
У БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, С.А. Фролов, О.И. Сушков, К.В. Лощинин
ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, Москва
С момента выполнения первой лапароскопически ассистируемой резекции ободочной кишки по поводу рака прошло 13 лет (1). За это время малоинвазивные технологии стали широко применяться при лечении доброкачественных и в меньшей степени злокачественных заболеваний толстой кишки. Большинство колопроктологов, выполняющих лапароскопические операции, пришли к выводу, что малоинвазивные технологии имеют ряд преимуществ перед открытой хирургией (2,3,4,5,6). Это, прежде всего, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также более раннее восстановление функции кишечника и других функций организма, уменьшение сроков послеоперационного пребывания пациентов в стационаре и длительности социальной и трудовой реабилитации.
Однако, несмотря на столь очевидные преимущества использования лапароскопических технологий, многие исследователи усомнились в их онкологической эффективности (5,7,8,9).
В связи с этим, определенный интерес могут представлять результаты проведенного нами сравнительного исследования непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и открытых операций по поводу рака ободочной кишки.
Настоящее сравнительное, проспективное исследование основано на анализе результатов лечения 206 больных раком ободочной кишки, перенесших радикальные резекции ободочной кишки за период с января 1995 г. по декабрь 2003 г.
Полностью лапароскопическим способом оперативное вмешательство выполнено у 96 больных. В 13 (12,0%) наблюдениях мы были вынуждены прибегнуть к конверсии и завершить операцию открытым способом.
Таким образом, в основную группу вошли 96 (49,7%) пациентов, оперированных лапароскопически. Контрольную группу составили 97 (50,3%) больных, перенесших традиционные открытые операции. В дальнейшем эта группа больных служила контролем.
При сравнении больных по полу и возрасту мы не выявили достоверных различий между двумя группами.
Примерно с одинаковой частотой у больных основной и контрольной групп первичная опухоль локализовалась в правых и левых отделах ободочной кишки.
У большинства больных в основной и контрольной группах опухоль инфильтрировала все слои кишечной стенки и врастала в окружающую клетчатку (70,8% и 79,3%, соответственно). Примерно у четверти больных обеих групп выявлялись метастазы в регионарных лимфатических узлах (28,3% - при лапароскопических и 20,8% - при традиционных операциях).
Таким образом, при сравнении групп по полу, возрасту, локализации и распространенности первичной опухоли статистически значимых различий выявлено не было, что позволяет провести объективную сравнительную оценку результатов лапароскопически и традиционно выполненных оперативных вмешательств.
Из 109 пациентов, оперированных лапароскопически, в 13 (12,0%) наблюдениях произошла конверсия лапароскопического вмешательства в открытое. Эти пациенты были исключены из дальнейшего анализа результатов.
Следует подчеркнуть, что наиболее частой причиной отказа от лапароскопической операции являлась местная распространенность первичной опухоли. Она стала причиной конверсии вида оперативного вмешательства у 5 (38,5%) больных.
По характеру выполненных вмешательств основная и контрольная группы практически не отличались. Примерно с одинаковой частотой предпринимались вмешательства как на правых, так и на левых отделах ободочной кишки (табл. 1).
Таблица 1.
Характер лапароскопических и открытых оперативных вмешательств.
| Характер операции | Основная группа (n=96) | Контрольная группа (n=97) |
|---|---|---|
| Правосторонняя гемиколэктомия | 41 (42,7%) | 31 (31,9%) |
| Левосторонняя гемиколэктомия | 26 (27,0%) | 28 (28,9%) |
| Резекция сигмовидной кишки | 27 (28,3%) | 29 (29,9%) |
| Резекция поперечной ободочной кишки | 2 (2,0%) | 9 (9,3%) |
Малая инвазивность и прецизионность лапароскопической техники позволила уменьшить интраоперационную кровопотерю практически вдвое, что является очевидным преимуществом использования лапароскопических технологий при всех видах оперативных вмешательств. Так, интраоперационная кровопотеря в группе больных, перенесших лапароскопические операции, составила 229,5+29,7 мл по сравнению с 380,1+35,1 мл у пациентов, перенесших традиционные вмешательства. При этом произошло незначительное увеличение продолжительности оперативного вмешательства (219,1+48,9 мин. - при лапароскопических операциях и 194,4+70,6 мин. - при традиционных вмешательствах по поводу рака ободочной кишки, соответственно).
Следует отметить, что по мере накопления опыта происходит сокращение продолжительности лапароскопических операций. Так в период с 1995 по 1998 гг. средняя продолжительность лапароскопических вмешательств составила 234,1 ± 49,5 мин., а в период с 1999 по 2002 гг. – 211,3 ± 34,3 мин.
Кроме накопленного опыта, на продолжительность оперативного вмешательства оказывает влияние и совершенствование оборудования. Так, при использовании гармонического скальпеля средняя длительность операции составила 199,6±31,3 мин. Ультразвуковые ножницы позволяют производить рассечение тканей без осуществления дополнительной коагуляции мелких сосудов.
Интраоперационные осложнения в лапароскопической группе были отмечены у 7 (6,4%) пациентов. В 4 случая осложнения (повреждение короткой артерии желудка при мобилизации левого изгиба и повреждение сосуда брыжейки) потребовали конверсии лапароскопического вмешательства в открытое. В 3 наблюдениях кровотечение было остановлено лапароскопически.
В контрольной группе интраоперационные осложнения зарегистрированы у 6 (6,1%) больных. В 4 случаях произошло повреждение селезенки при мобилизации левого изгиба ободочной кишки. В 3 наблюдениях мы были вынуждены закончить вмешательство спленэктомией в связи с невозможностью остановки кровотечения. В 1 случае кровотечение было остановлено при помощи электрокоагуляции и использования гемостатической губки. У 2 больных при мобилизации кишки с опухолью произошло вскрытие паратуморального абсцесса.
Таким образом, нами не было выявлено роста числа интраоперационых осложнений при использовании лапароскопических технологий.
При анализе послеоперационных осложнений отмечается снижение их частоты в основной группе в основном за счет меньшей частоты развития пареза желудочно-кишечного тракта и функциональных расстройств мочеиспускания (табл. 2).
Таблица 2.
Характер и частота развития послеоперационных осложнений у больных, перенесших лапароскопические и традиционные операции.
| Характер осложнения | Основная группа (n=96) | Контрольная группа (n=97) |
|---|---|---|
| Расстройство мочеиспускания | 1 (1,04%) | 2 (2,06%) |
| Инсульт головного мозга | 0 | 1 (1,03%) |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 1 (1,04%) | 0 |
| Гематомы передней брюшной стенки | 1 (1,04%) | 1 (1,03%) |
| Нагноение послеоперационной раны | 0 | 1 (1,03%) |
| Парез желудочно-кишечного тракта | 0 | 3 (3,09%) |
| Острая язва кишечника | 1 (1,04%) | 1 (1,03%) |
| Всего | 4 (4,16%) | 9 (9,27%) |
В контрольной группе умер 1 пациент 80 лет, перенесший левостороннюю гемиколэктомию. Причиной смерти явился геморрагический инсульт головного мозга. Летальности в основной группе не было.
Одним из важнейших онкологических принципов при выполнении резекции толстой кишки по поводу рака является соблюдение границ и объемов резекции. При анализе длины удаляемого препарата, проксимальной и дистальной границ резекции при выполнении операции на различных отделах ободочной кишки достоверных различий в сравниваемых группах не отмечено. Для выявления и подсчета числа удаляемых лимфатических узлов мы использовали методику химического клиринга. При этом установлено, что при выполнении лапароскопической и открытой правосторонней гемиколэктомии (39,5±8,8 лимфоузлов при лапароскопических и 36,5±9,8 лимфоузлов при открытых вмешательствах), а также резекции левых отделов (35,7±4,0 лимфоузлов при лапароскопических и 33,5±6,0 лимфоузлов при открытых вмешательствах) удаляется одинаковое количество лимфатических узлов.
Судьба 88 (91,6%) больных из основной и 85 (87,6%) больных из контрольной групп (всего - 178 (92,2%) больных) прослежена в сроки от 6 мес. до 5 лет.
Ни у одного больного основной и контрольной групп не было выявлено местных рецидивов заболевания. Отдаленные метастазы выявлены в 6 (6,7%) наблюдениях в основной группе и в 8 (9,4%) случаях - в контрольной. Нами выявлена корреляция между частотой выявления отдаленных метастазов и глубиной инфильтрации опухолью кишечной стенки, а также степенью поражения регионарных лимфатических узлов (табл. 3). Чем больше глубина инфильтрации опухолью кишечной стенки и степень поражения регионарных лимфатических узлов, тем выше частота возврата заболевания.
Таблица 3.
Зависимость частоты возврата заболевания от распространенности первичной опухоли.
| TNM стадия | Dukes стадия | Тип операции | Число прослеженных оперированных больных | Частота выявления отдаленных метастазов |
|---|---|---|---|---|
| T1-2N0M0 | A | Лапароскопические | 18 | 0 |
| Традиционные | 13 | 0 | ||
| T3-4N0M0 | B | Лапароскопические | 47 | 1(2,1%) |
| Традиционные | 55 | 4(7,2%) | ||
| T1-4N1-2M0 | C | Лапароскопические | 23 | 5(21,7%) |
| Традиционные | 17 | 4(23,5%) |
В нашем исследовании большинство больных не достигли 5-летнего срока с момента операции. 3-летние результаты прослежены у 47 (92,1%) из 51 больного, перенесшего лапароскопические операции 3 и более лет назад, и у 60 (90,9%) из 66 больных, перенесших традиционные операции.
Рис. 1. 3-летняя выживаемость больных, перенесших лапароскопические и открытые операции на ободочной кишке по поводу рака.
Из 47 больных после лапароскопических операций по настоящее время без признаков возврата заболевания жив 41 (87,2%) человек (рис. 1); 6 больных умерли в разные сроки от отдаленных метастазов; 1 из них была оперирована по поводу метастаза в большой сальник. Из 60 прослеженных больных, перенесших традиционные оперативные вмешательства, 3 года после операции без признаков возврата заболевания прожили 52 (86,6%) человека. В 8 наблюдениях в различные сроки были выявлены отдаленные метастазы. Все эти пациенты погибли от прогрессии основного заболевания.
5-летние результаты прослежены у 24 (92,3%) из 26 больных, оперированных лапароскопически 5 и более лет назад, и у 45 (90,0%) из 50 пациентов, перенесших открытые вмешательства. При этом 5 лет и более прожил 21 (87,5%) из 24 больных, перенесших лапароскопические вмешательства и 38 (84,4%) из 45 пациентов после открытых операций (рис. 2).
Рис. 2. 5-летняя выживаемость больных, перенесших лапароскопические и
открытые операции на ободочной кишке по поводу рака.
В течение последнего десятилетия продолжает расти интерес хирургов к использованию лапароскопических технологий при лечении злокачественных заболеваний толстой кишки.
Меньшая инвазивность лапароскопических технологий обеспечивает более легкое течение послеоперационного периода, чем после открытых операций, а также хороший косметический эффект. Результаты нашего исследования показали, что лапароскопические технологии не приводят к увеличению числа послеоперационных осложнений и летальности. Об аналогичных результатах сообщает целый ряд авторов (2,3,4,5,6).
Долгое время в литературе обсуждается вопрос онкологической целесообразности использования лапароскопических технологий при лечении колоректального рака. На первом месте стоит вопрос об отдаленных результатах лапароскопически ассистируемых операций по сравнению с открытыми. По данным ряда авторов (3,10,11,12), частота рецидивов после лапарокопически ассистируемых вмешательств не отличается от таковой при открытых и колеблется в интервале от 8% до 28%.
По данным Lezoche E. (2002), 4-летняя безрецидивная выживаемость после лапароскопических и открытых операций по поводу рака толстой кишки не отличается и составляет 86,5% и 86,7% соответственно При этом не выявлено различий 3-летней выживаемости в группе больных, перенесших лапароскопическую и открытую правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию по поводу рака.
Результаты нашего исследования показали отсутствие различий между группами лапароскопического и открытого варианта по частоте рецидивов заболевания, а также показателям 3- и 5-летней выживаемости.
Важным вопросом при выполнении лапароскопических операций на ободочной кишке остается проблема выбора мест введения троакаров. На наш взгляд, оптимальным является расположение рабочих троакаров по средней линии. Этому принципу следуют и некоторые другие хирурги (2,14,15). Такое расположение троакаров, по нашему мнению, не ограничивает возможности хирурга при манипуляциях в брюшной полости. Расположение же лапароскопа в одном из троакаров, введенных по средней линии, практически исключает «противодвижение» у хирурга в ходе выполнения операции.
Полученные нами результаты, как и данные ряда других авторов (3,16,17,18,19,20,21), свидетельствуют о том, что малоинвазивные технологии позволяют выполнить оперативное вмешательство при раке ободочной кишки в том же объеме, что и открытые операции. При этом удаляется одинаковое число лимфатических узлов.
Таким образом, лапароскопические технологии позволяют выполнять оперативные вмешательства по поводу рака на любом отделе ободочной кишки в том же объеме, что и при открытых операциях.
Список литературы:
1. Jacobs M. et all. Minimal invasive colon resection (Laparoscopic colectomy). Surg. Laparoscop. Endoscop. – 1991. – Vol. 3. – P. 144-150.
2. Leung K.l., et all. Laparoscopic-assisted resection of right-sided colonic carcinoma: a case-control study. J. Surg. Oncol, – 1999. – 71(2): p. 97-100.
3. Schiedeck T.H.K. et all. Laparoscopic surgery for the cure of colorectal cancer. Results of a German Five-Center Study. Dis Colon Rectum, 2000; 43:1-8.
4. Schachta C.M. et all. Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections. Dis Colon Rectum, 2001; 44:217-222.
5. Marusch F. et all. Importance of conversion for results obtained with laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum, 2001; 44:207-216.
6. Lezoche E. et all. Laparoscopic versus open hemicolectomy. Minerva Chir, 2003; 58(4): 491-507.
7. Pikarsky A.J. Updated on prospective randomized trials of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Surg Oncol Clin N Am, 2001; 10:639-53.
8. Hazebroek E.J. COLOR: a randomized clinical trial comparing laparoscopic and open resection for colorectal cancer. Surg Endosc, 2002 Jun; 16(6):949-53.
9. Lacy A.M., et all. Laparoscopy assisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a randomized trial. Lancet 2002;359:2224-9.
10. Santoro E., et all. Colorectal carcinoma: laparoscopic versus traditional open surgery. A clinical trial. Hepatogastroenterology, 1999;46(26):900-4.
11. Lezoche E. et all. Laparoscopic colonic resection versus open surgery: a prospective non-randomized study on 310 unselected cases. Hepatogastroenterology. 2000; 47(33): 697-708.
12. Hong D.J. et all. Laparoscopic vs open resection for colorectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum, 2001; 44(1); 10-8; discussion 18-9.
13. Lezoche E. et all. Results of laparoscopic vs open resection for colon cancer in patient with a minimum follow-up of 3 years. Surg Endosc, 2002.
14. Lezoche E. et all. Laparoscopic vs open hemicolectomy for colon cancer. Surg Endosc. 2002; 16(4): p. 596-602.
15. Young-Fadok T.M. et all. Laparoscopic right colectomy: five- step procedure. Dis Colon Rectum, 2000; 43; 267-273.
16. Franclin M.E. et all. Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Dis Colon Rectum, 1996; 39; 35-46.
17. Goh Y.C. et all. Early postoperative results of a prospective series of laparoscopic vs. open anterior resection for rectosigmoid cancer. Dis Colon Rectum, 1997; 40; 776-780.
18. Regadas F.S. et all. Laparoscopic colorectal procedures: a multicenter Brazilian experience. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999, Dec: 9 (6): 395-8.
19. Kakisaco K. et all. Laparoscopic colectomy for Dukes A colon cancer. Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000; 10 (2); 66-70.
20. Franclin M.E. et all. Laparoscopic surgery for stage III colon cancer: long-term follow-up. Surg. Endosc. 2000; Jul: 14 (7): 612-6.
21. Delgado S. et all. Could age be an indication for laparoscopic colectomy in colorectal cancer? Surg Endosc, 2000; 14(1): p.22-6.
