ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
Л.В. Адамян, А.В. Козаченко
ГУ НЦ АГиП РАМН, Москва
За последние два десятилетия в практику оперативной гинекологии широко внедрилась эндоскопическая хирургия. Развитие этой методики позволяет в настоящее время выполнять практически любую гинекологическую операцию по поводу доброкачественной патологии внутренних гениталий путем лапароскопического вмешательства.
Несмотря на то, что впервые эндоскопическую операцию по стадированию рака путем изучения состояния тазовых лимфатических узлов выполнил во Франции в 1986 г. D. Dargent, до сегодняшнего дня лапароскопическая хирургия не нашла широкого применения в онкологии. Использование лапароскопической хирургии в онкогинекологии ограничено в связи с вероятным увеличением риска диссеминации опухолевого процесса. Действительно, при несоблюдении правил абластики в ходе выполнения лапароскопической операции возникают метастазы в передней брюшной стенке в местах введения троакаров при раке яичника и аденокарциноме шейки матки (G. Lane). Кроме того, применение при наложении пневмоперитонеума углекислого газа также может способствовать рассеиванию раковых клеток.
Внедрение в клиническую практику малоинвазивной эндоскопической техники способствует более раннему выявлению злокачественного заболевания, точному установлению стадии его развития (и, соответственно, проведению адекватного лечения), дает возможность выполнять радикальное или паллиативное (в том числе и циторедуктивное) хирургическое вмешательство с более быстрым послеоперационным восстановлением, что способствует раннему началу химиолучевого воздействия, а также позволяет проводить мониторинг за эффективностью проводимого лечения.
Лапароскопический доступ имеет целый ряд существенных преимуществ перед традиционным: он обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля за счет достаточного освещения и оптического увеличения, что в свою очередь позволяет лучше дифференцировать границы тканей, проводить прицельную биопсию, более тщательно осуществлять остановку кровотечения, меньше травмировать окружающую ткань. В то же время лапароскопия является в определенной степени «виртуальной» хирургией, которая практически полностью зависит от правильной работы аппаратуры.
В онкогинекологии в настоящее время лапароскопия может использоваться при раке шейки матки, раке эндометрия, раке яичника и раке вульвы. Однако при каждой из этих локализаций злокачественного процесса лапароскопия имеет строго отведенное ей место.
Так, при всех вышеперечисленных формах рака лапароскопический доступ может применяться для точного хирургического установления стадии заболевания путем ревизии брюшной полости, забрюшинного пространства, широкой лимфодиссекции, биопсии подозрительных участков. При раке эндометрия лапароскопически может быть выполнена и радикальная операция – тотальная лапароскопическая пангистерэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией, а при раке шейки матки – лапароскопическая расширенная гистерэктомия тип III по M. Piver (лапароскопический аналог операции Вертгейма) (D. Querleu, E. Leblanc).
Ранее в некоторых клиниках Европы при лечении рака шейки матки в протоколы лечения входила лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия с одновременной расширенной влагалищной гистерэктомией по Шаута-Амрейху. Проведение лучевой терапии зависело от состояния удаленных лимфатических узлов.
При раке вульвы лапароскопический доступ используется для выполнения тазовой лимфаденэктомии с целью точного хирургического установления стадии заболевания или же как первый этап радикального хирургического лечения. Особое значение это имеет при уже выявленном поражении илеофеморальных лимфатических узлов.
При раке яичника, помимо уже перечисленных целей, лапароскопия может применяться для выполнения циторедуктивной операции, а также для контроля (возможно, многократного) за эффективностью проводимой адъювантной терапии – second-look лапароскопия, в том числе с использованием специальной канюли для так называемой «динамической лапароскопии».
В случае пограничных опухолей или рака яичника лапароскопия позволяет точно установить стадию заболевания и выбрать соответствующее лечение. Во время лапароскопического вмешательства проводится системная ревизия органов брюшной полости, оценивается состояние лимфатических узлов. В начале операции с особой тщательностью осматривается вся поверхность париетальной и висцеральной брюшины, особенно диафрагма, диафрагмальная поверхность печени, осуществляется забор перитонеальной жидкости или смывов из брюшной полости для последующего цитологического исследования. Из всех подозрительных участков брюшины выполняется биопсия (включая биопсию или соскоб с диафрагмы). Кроме того, при использовании лапароскопического доступа возможно удаление большого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки.
Выполненные в США исследования у больных раком яичников (E. Surwit и J. Childers) продемонстрировали огромные возможности лапароскопии в обнаружении микроскопического злокачественного поражения в областях высокого риска: на тазовой брюшине, на большом сальнике, в тазовых и парааортальных лимфатических узлах, в смывах из брюшной полости.
При пограничных опухолях или раке яичника удаление придатков матки или резецированной ткани сохраняемого яичника проводится с соблюдением всех правил абластики с использованием пластиковых эндоскопических контейнеров, в которые помещаются придатки перед их удалением, что предотвращает диссеминацию возможного злокачественного процесса при нарушении целостности капсулы опухоли. Извлечение пластикового контейнера из брюшной полости проводится через троакар 10–12 мм или через заднее кольпотомное отверстие, которое затем зашивается эндоскопическим восьмиобразным швом.
По мнению многих ведущих авторов (D. Querleu, E. Surwit, J. Childers), надежность лапароскопического доступа при выполнении лимфаденэктомии у онкогинекологических больных не уступает таковой при чревосечении при условии выполнения операции опытным хирургом-эндоскопистом, владеющим традиционными хирургическими доступами, при соблюдении основных принципов онкохирургии.
Недавние разработки в технике и методике лапароскопических вмешательств позволили расширить зону выполнения лимфаденэктомии на область общих подвздошных сосудов и, таким образом, в настоящее время имеется возможность проводить полную тазовую лимфаденэктомию. Кроме того, при раке яичника верхней границей лапароскопической парааортальной лимфодиссекции является правая почечная вена. Однако не всем онкогинекологическим больным показана радикальная тазовая лимфаденэктомия, а при начальных стадиях рака шейки матки (IA2 и IB1 стадиях) рекомендуется только подвздошная лимфаденэктомия (D. Dargent).
Следует отметить, что при лимфаденэктомии, выполняемой при раке шейки матки, необходимо удалять запирательные, наружные, внутренние, общие подвздошные группы лимфатических узлов, а при раке эндометрия желательно удалить также парааортальные лимфатические узлы, расположенные ниже нижней брыжеечной артерии. При раке яичника парааортальная лимфаденэктомия должна выполняться от уровня почечных сосудов до малого таза. Необходимость удаления преимущественно той или иной группы лимфатических узлов объясняется особенностями оттока лимфы от органа и особенностями метастазирования опухоли.
Однако во всех случаях рака эндометрия и при начальном раке шейки матки тазовая лимфодиссекция может ограничиваться интерилиакальной областью – зоной, расположенной между наружными и внутренними подвздошными сосудами. Это объясняется тем, что необходимые для удаления лимфоузлы располагаются в этой области, а вовлечение в процесс общих подвздошных и параортальных лимфатических узлов без поражения интерилиакальных встречается довольно редко (менее 2%). Нижней границей лапароскопической лимфодиссекции при раке шейки матки является запирательная ямка.
Молодым женщинам, страдающим раком шейки матки, при выполнении радикальной операции лапароскопическим доступом целесообразно проводить транспозицию обоих яичников наверх в латеральные каналы брюшной полости – удалять их из области последующего лучевого воздействия с целью сохранения их гормонопродуцирующей функции. Причем, на яичники после их транспозиции следует накладывать рентгеноконтрастные скобки для их дальнейшей рентгенологической визуализации.
У молодых нерожавших женщин при микроинвазивном раке шейки матки и даже при наличии выраженной инвазии (стадии IB и IIA) лапароскопический доступ для выполнения тазовой лимфаденэктомии в сочетании с влагалищной радикальной трахелэктомией позволяют сохранять репродуктивную функцию. В литературе описаны более 250 подобных операций, причем в 40% случаев после операции наступила беременность. Следует отметить, что в 3,1% случаев отмечен рецидив заболевания.
К особенностям выполнения лапароскопических операций в онкогинекологии следует отнести неукоснительное соблюдение правил абластики. Так, в ходе выполнения лапароскопической лимфаденэктомии все удаленные лимфатические узлы вне зависимости от наличия или отсутствия признаков их опухолевого поражения должны быть абластично извлечены из брюшной полости без контакта с передней брюшной стенкой. С этой целью используются эндоскопические пластиковые контейнеры, которые изолируют удаленные лимфоузлы, 10 мм или 12 мм троакары, а также специальный эндоскопический инструмент - целиоэкстрактор (D. Dargent).
В отделении оперативной гинекологии НЦ АГиП РАМН накоплен собственный опыт лечения больных доброкачественными и пограничными опухолями яичника, а также пациенток, страдающих раком шейки и тела матки, в том числе и с использованием лапароскопического доступа. При хирургическом лечении больных раком тела и шейки матки в 24 случаях произведена лапароскопическая лимфаденэктомия. Среди этой группы больных у 17 был плоскоклеточный рак шейки матки IА2-IIВ стадий, а у 7 – аденокарцинома эндометрия.
Техника лапароскопической тазовой лимфаденэктомии заключалась в следующем. Операция выполнялась в условиях пневмоперитонеума 10-15 мм рт. ст. с использованием введенного через пупок лапароскопа и трех троакаров второго прокола, два из которых диаметром 5 мм располагались в подвздошных областях у латеральных краев прямых мышц живота, а один диаметром 12 мм – в надлобковой области по белой линии живота. При выполнении лапароскопической лимфаденэктомии не использовался маточный манипулятор, поскольку большинство подвергающихся этому вмешательству больных страдали раком шейки или тела матки, а сам процесс введения манипулятора мог способствовать диссеминации опухолевого процесса. Париетальная брюшина рассекалась над областью подвздошных сосудов, параллельно ходу наружных подвздошных сосудов, края ее отсепаровывались тупо. Проводилась обязательная визуализация мочеточников. Атравматичными зажимами захватывалась периадвентициальная клетчатка с лимфатическими сосудами и узлами в проксимальной части разреза и тупым путем с помощью закрытого зажима она отслаивалась от фронтальной части наружных подвздошных сосудов, от их медиальных и латеральных стенок, области бифуркации общих подвздошных сосудов. Далее скелетировалась запирательная ямка с тщательным выделением запирательного нерва и, по возможности, единым блоком удалялась клетчатка вместе с лимфатическими узлами, расположенная вокруг внутренних подвздошных сосудов. Отделенная клетчатка с лимфатическими узлами извлекалась под визуальным контролем через 12 мм троакар или помещалась в пластиковый эндоконтейнер с последующей абластичной эвакуацией из брюшной полости. С особой тщательностью выполнялась диссекция лимфатических узлов, расположенных у наружной подвздошной вены. Цепочка лимфатических узлов удалялась, по возможности, единым блоком. Завершающим этапом тазовой лимфаденэктомии было удаление жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами из пространства между наружной подвздошной артерией и веной. Препараты лимфатических узлов из различных зон таза отправлялись на гистологическое исследование под собственной маркировкой. В ряде случаев перед левосторонней лимфаденэктомией проводилась частичная мобилизация сигмовидной кишки для обеспечения адекватного доступа к области бифуркации общих подвздошных сосудов слева. Для снижения кровопотери при последующей гистерэктомии всегда выполнялась селективная коагуляция маточных артерий у места их отхождения от внутренних подвздошных артерий. В ходе выполнения лапароскопической лимфаденэктомии электрохирургия использовалась только на этом этапе операции.
Лапароскопическая транспозиция яичников была произведена у 3 молодых пациенток, страдающих раком шейки матки. У 1 больной операция завершилась путем чревосечения ввиду больших размеров метастаза в левый наружный подвздошный лимфатический узел и его плотного прикрепления к подвздошным сосудам и стенке таза.
Продолжительность операции составила от 125 до 195 минут, средняя кровопотеря во время вмешательства не превышала 350 мл. В среднем пребывание больной в стационаре после операции составило 7,5 дней.
Следует отметить, что обязательным условием применения лапароскопии у больных раком половых органов является тесное сотрудничество с онкогинекологами, совместный тщательный отбор пациенток для подобных операций, совместное послеоперационное наблюдение и лечение. Так, все онкологические больные, подвергнутые хирургическому лечению в отделении оперативной гинекологии НЦ АГиП, были затем консультированы и при наличии показаний переданы для дальнейшего лечения в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Пяти больным после операции проводилась лучевая терапия (3 - низкодифференцированным раком эндометрия и 2 – раком шейки матки IB1 и IIВ стадии).
В июле 2002 г. D. Querleu представил на Международном противораковом конгрессе результаты лапароскопического лечения больных раком, где отметил, что при лапароскопии удаляется столько же лимфатических узлов, сколько и при открытой операции, а 5-летняя выживаемость больных после лапароскопических операций не отличается от таковой у пациенток, прооперированных путем чревосечения.
До настоящего времени роль эндоскопической хирургии при лечении онкогинекологических больных четко не определена, и, по видимому, сейчас среди онкогинекологов имеется больше противников, чем сторонников использования этого доступа. Хотя, без сомнения, интерес к использованию лапароскопии для выполнения лимфодиссекции у онкогинекологических больных значительно возрос, и не только за рубежом, но и у нас в стране появляются публикации о выполнении подобного вмешательства эндоскопическим доступом.
Существует множество вопросов в области применения эндоскопической хирургии в онкологии, на которые еще не даны убедительные ответы. Эта неопределенность подталкивает исследователей различных стран к разработке алгоритмов как предоперационного выбора больных для лапароскопических вмешательств, так и самой методики операции, включая использование новых инструментов и хирургических энергий.
Дискуссионными остаются вопросы о применении лапароскопии при раке яичника, поскольку отсутствуют доказательства надежной абластичности этого вмешательства. В то же время E. Leblanc, D. Querleu и D. Lanvin определяют лапароскопию как «безопасный и точный метод определения стадии заболевания» при раке яичника.
Таким образом, с накоплением хирургического опыта, получением данных о длительности безрецидивного выживания оперированных по представленным методикам больных, разработкой тактики их послеоперационной реабилитации будут даны ответы на дискуссионные вопросы, и это, возможно, позволит изменить всю философию подхода к лечению онкогинекологической патологии и значительно улучшить результаты лечения этой достаточно сложной категории пациенток, снизить затраты на сам процесс лечения и повысить качество жизни страдающих раком женщин
