СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА
А.А. Клименков, С.Н. Неред, Г.И. Губина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с зарождением хирургии рака желудка. Достаточно напомнить, что пациентка, которой Бильрот впервые в мире выполнил резекцию желудка, умерла от местного рецидива опухоли. В течение длительного периода подобные больные относились к категории инкурабельных, поскольку считалось, что большинство из них погибают от диссеминации опухолевого процесса, а травматичность повторного вмешательства не совместима с жизнью.
По мере того, как по данным аутопсий выяснилось, что в целом ряде случаев внутриорганный рецидив опухоли является единственной причиной гибели больных, закономерно встал вопрос о возможности хирургического лечения этой патологии. Первая успешная резекция желудка по поводу рецидива рака была выполнена русским хирургом Г.Д. Шушковым в 1934 г. в Белозерской межрайонной больнице. Однако на протяжении нескольких последующих десятилетий повторные операции при рецидиве рака желудка продолжали оставаться исключительной редкостью, а целесообразность их выполнения вызывала у хирургов большие сомнения.
Поистине неоценим вклад академика Н.Н. Блохина в становление хирургии рецидива рака желудка, что в корне изменило отношение к подобным больным как безнадежным. В руководимом им Институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР первые успешные повторные операции при раке резецированного желудка были выполнены в 1954-55 гг. До 1958-59 гг. эти операции носили эпизодический характер, рассматривались как операции отчаяния и в известной мере были поисковыми. В условиях ограниченных возможностей анестезиологии и реаниматологии того времени выполнение повторных вмешательств, сложность которых усугублялась выраженным спаечным процессом, измененным топографо-анатомическим расположением органов, исходно ослабленным состоянием больных, стало возможным во многом благодаря высокому уровню хирургического мастерства Н.Н. Блохина. В период с 1954 по 1960 гг. все повторные операции были выполнены Н.Н. Блохиным, и только после отработки отдельных элементов и определенной стандартизации техники повторных радикальных операций в разработку этой проблемы включился более широкий круг хирургов названного института (В.И. Янишевский, Б.Е. Петерсон, Е.О. Ковалевский, А.А. Клименков).
Начиная с 1960 г., повторные операции при раке резецированного желудка и, особенно при рецидивах рака, приобрели значение тематической проблемы Клинического отдела Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР.
В течение последующих 40 лет в Онкологическом научном центре концентрируются больные рецидивным раком желудка из различных клиник страны для хирургического лечения. Результатом уникального по численности наблюдений опыта явилась серия монографий, статей и диссертаций, посвященных рентгенологической и эндоскопической диагностике, клиническим проявлениям рецидивной опухоли, хирургическому и консервативному лечению рецидива рака желудка. В последние годы большой вклад в совершенствование методики повторной операции внес академик РАН М.И. Давыдов. В итоге, современные представления о возможностях хирургического лечения рецидива рака желудка значительно расширились. В частности доказана целесообразность повторного хирургического вмешательства не только после дистальной резекции желудка, но и после проксимальной резекции и гастрэктомии. На основании изучения путей метастазирования рецидивного рака разработаны методики расширенной лимфодиссекции при повторной операции, определена тактика лечения больных, у которых обнаружены опухолевые клетки по линии резекции. В результате в проблеме хирургического лечения рецидива рака желудка выделились следующие направления.
Хирургическое лечение рецидива рака желудка после дистальной резекции. На основании изучения сроков развития рецидива после дистальной резекции желудка показана целесообразность выделения раннего (возникает в сроки до 3 лет после операции у 69,4% больных) и позднего (по прошествии 3 лет у 30,6% больных) рецидивов. Наиболее частой локализацией опухоли при раннем рецидиве является зона анастомоза (60,7%). При позднем рецидиве чаще всего поражаются остаток малой кривизны и стенки (38,7%) или кардиальный отдел (31,1%) оставшейся части желудка. Имеется четкая зависимость операбельности и резектабельности от времени развития рецидива. При позднем рецидиве резектабельность в 1,6 раза выше, чем при раннем. Локализация рецидивной опухоли влияет также на возможность выполнения радикальной операции. Самая низкая резектабельность отмечена при тотальном поражении оставшейся части желудка (13,2%). Сравнительно низкая резектабельность и при рецидиве в области анастомоза. Наиболее высокий показатель резектабельности отмечен при локализации рецидива в кардиальном отделе, что характерно для позднего рецидива рака желудка.
Опыт 384 операций, выполненных в 1954-00 гг. в отделении абдоминальной онкологии ОНЦ РАМН по поводу рецидива рака желудка, показал, что основной радикальной операцией является экстирпация оставшейся части желудка (146 из 174 радикальных операций). Показания к экономным резекциям оставшейся части желудка должны быть ограничены в связи с недостаточной радикальностью. Из 12 больных, перенесших экономную резекцию оставшейся части желудка, у 4 наблюдался продолженный рост опухоли.
В результате совершенствования предоперационной диагностики распространенности опухолевого процесса и техники самого повторного вмешательства показатель резектабельности среди оперированных в ОНЦ по поводу рецидива рака желудка возрос более чем на 20%. В 1954-79 гг. радикально оперированы 96 из 254 (37,8%) больных, в 1980-00 гг. - 78 из 130 (60%) больных.
Изучение причин, повлиявших на резектабельность, показало, что она существенно зависит от типа реконструкции, выполненной при первичной резекции желудка. Возможность повторной радикальной операции в случае рецидива рака желудка после резекции по Бильрот-I крайне мала (резектабельность - 25%). Резектабельность после операции по Бильрот-II с позадиободочным анастомозом на короткой петле составляет 45,8%, а при использовании длинной кишечной петли, расположенной также позадиободочно, - 55,0%. Наиболее высокий показатель резектабельности отмечен после резекции желудка по Бильрот-II с впередиободочным анастомозом на длинной петле (76,0%).
Зависимость показателя резектабельности от типа первичной резекции желудка объясняется особенностями расположения оставшейся части желудка. После резекции по Бильрот-I рецидивная опухоль легко прорастает в печень, головку поджелудочной железы и элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, так как именно к этим анатомическим структурам прилежит оставшаяся часть желудка. После резекции по Бильрот-II с позадиободочным анастомозом последний фиксирован в брыжейке поперечно-ободочной кишки, и рецидивная опухоль легко инфильтрирует корень брыжейки кишки и брыжеечные сосуды. Помимо этого, при использовании короткой петли для анастомоза после пересечения анастомозированной кишки остается очень маленький участок приводящего колена, который должен быть использован в дальнейшем для формирования межкишечного соустья по Ру. Это создает дополнительные технические трудности при формировании анастомоза, а в случае значительного распространения опухоли по кишке требуется мобилизация нижнего горизонтального отдела 12-перстной кишки. Надежность же анастомоза с внебрюшинной частью 12-перстной кишки, как известно, плохая. После резекции по Бильрот-II с впередиободочным анастомозом на длинной петле эта проблема не возникает. Вместе с тем, поперечно-ободочная кишка является как бы прослойкой между возможной рецидивной опухолью и структурами забрюшинного пространства, поэтому опухоль не достигает их. Выявленная зависимость резектабельности от типа первичной резекции позволяет дать практические рекомендации по методике оперирования первичного рака желудка, а именно выполнять дистальную субтотальную резекцию с гастроеюноанастомозом на длинной петле.
Наряду с возрастанием показателя резектабельности в ОНЦ РАМН удалось существенно уменьшить послеоперационную летальность. В 1954-79 гг. при радикальных операциях она составляла 32,3% (умерли 31 из 96 больных), в 1980-00 гг. - 15,4% (умерли 12 из 78 пациентов). Основную роль в снижении послеоперационной летальности сыграло повышение надежности пищеводно-кишечного анастомоза за счет внедрения погружного способа его формирования. Летальность от несостоятельности швов анастомоза снизилась в сравниваемые периоды с 20,9% (умерли 18 из 86 больных) до 5,1% (умерли 4 из 78 больных).
Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены у 15,5% радикально оперированных больных. Наиболее часто они поражали лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки (5,5%) и области чревного ствола (4,4%). После операций, включавших спленэктомию, метастазы в воротах селезенки выявлены в 3,8% случаев.
Регионарное метастазирование при рецидивном раке оставшейся части желудка несколько отличается от такового при первичном раке резецированного желудка. При раннем рецидиве рака с большой вероятностью можно предположить, что лимфогенные метастазы, обнаруженные при повторной операции, являются реализовавшимися к этому моменту метастазами первичной опухоли, что определяет низкую резектабельность во всей группе больных с ранним рецидивом и крайне неблагоприятный прогноз заболевания в тех случаях, когда повторное вмешательство удается выполнить. При позднем рецидиве метастазы могут развиваться сразу в лимфатических узлах, являющихся для опухолей неоперированного желудка 3-4 этапами метастазирования, поскольку значительная часть регионарных узлов промежуточных этапов удалена при лимфодиссекции в процессе предшествующей операции. Вот почему при анализе собственного материала среди больных, которым удалось выполнить радикальную повторную операцию, мы не встретили большой частоты регионарных метастазов, а выживаемость среди тех, у кого обнаружены лимфогенные метастазы в удаленном препарате, была также плохой. По мере накопления опыта повторных операций по поводу рецидивного рака, развившегося после резекций желудка с расширенной лимфодиссекцией, частота обнаружения лимфогенных метастазов в удаленном препарате, по-видимому, будет еще уменьшаться.
Если предшествующая субтотальная дистальная резекция желудка с лимфодиссекцией в стандартном объеме выполнялась с соблюдением онкологических принципов, то при позднем рецидиве рака в оставшейся части желудка к регионарным лимфоузлам 1-2 этапов можно отнести левые паракардиальные лимфоузлы, лимфоузлы в области коротких желудочных сосудов, ворот селезенки, селезеночной артерии, по ходу нижнедиафрагмальной артерии; при гастроеюнальном анастомозе – лимфатические узлы в брыжейке тощей кишки. С учетом этого повторная операция, также как при операциях по поводу первичного рака резецированного желудка, должна включать в себя расширенную лимфодиссекцию, спленэктомию и резекцию брыжейки анастомозированной кишки. В связи с необходимостью удаления брыжеечных лимфатических узлов при раке желудка, резецированного по Бильрот-II, выявляется еще одно преимущество формирования гастроеюнального анастомоза на длинной петле в процессе первичной резекции желудка. Метастатическое поражение лимфатических узлов по ходу верхнебрыжеечных сосудов, близко расположенных к анастомозу на короткой петле, значительно ухудшает отдаленные результаты, а необходимость лимфодиссекции по ходу первой радиальной тонкокишечной артерии с возможной ее перевязкой создает угрозу кровоснабжению забрюшинной части 12-перстной кишки. Таким образом, чем дальше от верхнебрыжеечных сосудов сформирован при первой операции желудочно-кишечный анастомоз, тем радикальнее и безопаснее можно выполнить резекцию брыжейки анастомозированной кишки в процессе повторной операции.
Показатель 5-летней выживаемости больных рецидивным раком желудка существенно не изменился на протяжении 40 лет и сохраняется на уровне 26%. Наименьшая продолжительность жизни среди умерших от прогрессирования опухолевого процесса отмечена при перстневидноклеточном раке (17,8 мес.), при низкодифференцированном раке этот показатель равен 25,6 мес., при аденокарциноме - 33,5 мес.
Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает прогноз выживаемости. Из 10 прослеженных больных, у которых в удаленном препарате обнаружены лимфогенные метастазы, ни один не прожил 5 лет после операции, более 3 лет прожил один больной. В этой группе больных средняя продолжительность жизни среди умерших от прогрессирования опухолевого процесса составила 16,7 мес., а при отсутствии метастазов на момент операции – 24,1 мес. При прорастании соседних органов (печени, поджелудочной железы, ободочной кишки) показатели 3- и 5-летней выживаемости составили 23,8% и 19,0% соответственно, после стандартных операций – 52,9% и 29,4% соответственно.
Среди больных, радикально оперированных по поводу раннего рецидива рака желудка, показатель 5-летней выживаемости составил 23,1%, при позднем рецидиве - 27,3%; более 3 лет прожили 30,8% и 54,5% больных соответственно. Средняя продолжительность жизни среди умерших из числа оперированных по поводу раннего рецидива составила 18 мес., по поводу позднего рецидива - 30,3 мес.
Еще более выраженные различия получены при анализе отдаленных результатов в зависимости от локализации рецидивной опухоли. При локализации рецидивной опухоли в гастроэнтероанастомозе и в области вновь сформированной малой кривизны 5 лет после операции прожили 13% больных, в то время как при рецидивных опухолях, развившихся в оставшейся части желудка вне гастроэнтероанастомоза и малой кривизны, показатель 5-летней выживаемости составил 50%. Средняя продолжительность жизни среди умерших в этих группах составила соответственно 19,9 и 31,5 мес.
Хирургическое лечение рецидива рака желудка после гастрэктомии. В настоящее время целесообразность повторных хирургических вмешательств при рецидиве рака желудка, развившимся в оставшейся части желудка, сомнений не вызывает. Значительно менее изучены возможности хирургического метода при рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе после гастрэктомии. При этой патологии в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России предприняты попытки хирургического вмешательства у 22 больных (выполнены 16 экстирпаций пищеводно-кишечного анастомоза, 4 пробные лапаротомии, 2 еюностомии). У 14 больных рецидив опухоли проявился дисфагией, у 6 – абдоминальными болями, у 2 пациентов выявлен при контрольном эндоскопическом исследовании. У 2 больных уже на этапе гастрэктомии обнаружены опухолевые клетки по линии резекции пищевода. Рецидив развился в сроки менее 1 года после гастрэктомии у 7 больных, от 1 до 3 лет – у 5, через 3 года – у 8 пациентов. В случае развития рецидива более чем через 2 года после гастрэктомии экстирпацию пищеводно-кишечного анастомоза удавалось выполнить чаще, чем при раннем рецидиве. Предшествующие гастрэктомии у всех больных были чрезбрюшинными, в 7 случаях носили комбинированный характер. Снижения резектабельности в группе больных, перенесших ранее комбинированную гастрэктомию, не отмечено.
Экстирпация пищеводно-кишечного анастомоза во всех случаях выполнялась комбинированным абдоминоторакальным доступом слева. Реконструкция заключалась в резекции анастомозированной кишечной петли (у 10 больных вместе с брауновским соустьем, у 6 - без его резекции) и пищевода, отступя на 4-5 см выше опухоли. Непрерывность пищеварительной трубки восстанавливалась повторным эзофагоеюноанастомозом. В случаях, когда брауновское соустье не сохранялось, формировался межкишечный анастомоз по Ру. У 2 больных экстирпация пищеводно-кишечного анастомоза была комбинированной (гемиколэктомия справа, субтотальная панкреатэктомия). Из 16 больных умерли 3: от недостаточности швов высокого пищеводного анастомоза – 1 больной, ишемических нарушений в анастомозированной кишке, приведших к образованию острых язв с перфорацией – 1 больной, острой дыхательной недостаточности – 1 больной. Среди нелетальных осложнений отмечены спаечная тонкокишечная непроходимость (1 больной), пневмония (4 больных), анастомозит (1 больной).
В 12 случаях опухоль прорастала все слои пищеводной стенки, в 4 случаях распространялась до мышечной оболочки. Метастазы в лимфатических узлах брыжейки тонкой кишки обнаружены у 25% оперированных больных.
Из 10 больных, прослеженных после экстирпации пищеводно-кишечного анастомоза, более 5 лет прожили 2 пациента, 4 года – 2 пациента, 3 года – 3 пациента, 2 года – 3 пациента. Неблагоприятными прогностическими факторами для отдаленных результатов является наличие на этапе гастрэктомии метастазов в лимфатических узлах (средняя продолжительность жизни у больных с метастазами – 25,2 мес., без метастазов – 56,7 мес.) и опухолевых клеток по линии резекции пищевода.
Хирургическое лечение рецидива рака желудка после проксимальной резекции. Это направление разрабатывается в торакоабдоминальном отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России под руководством академика РАН М.И. Давыдова. К настоящему времени накоплен значительный опыт повторных операций при рецидиве кардиоэзофагеального рака. Он составляет 50 радикальных экстирпаций оставшейся дистальной части желудка с резекцией пищевода. Резектабельность составила 63,3% (50 из 79 больных), причем этот показатель был значительно выше в группе больных, перенесших ранее чрезбрюшинную проксимальную резекцию, по сравнению с теми, у кого первая операция осуществлялась комбинированным абдомино-торакальным доступом. В 43 случаях опухоль поражала пищеводно-желудочный анастомоз и распространялась на пищевод на различном протяжении, в 2 наблюдениях процесс ограничивался только кольцом анастомоза, у 5 больных опухоль располагалась в оставшейся части желудка без вовлечения соустья. У 22 из 50 больных (44%) отмечено поражение различных групп лимфатических узлов или их сочетание. Перигастральные метастазы наблюдались в 12%, параэзофагеальные – в 16%, бифуркационные – в 8%, метастазы в области чревного ствола – в 8% случаев. Поражение бифуркационных лимфатических узлов обнаружено у больных с расположением проксимальной границы опухоли на уровне нижней легочной вены и выше.
Таким образом, для рецидива кардиоэофагеального рака характерно местное и метастатическое распространение по обе стороны диафрагмы, поэтому оптимальным объемом повторного вмешательства следует считать экстирпацию оставшейся части желудка с высокой резекцией пищевода и абдомино-медиастинальной лимфодиссекцией. У 42 (84%) больных с поражением пищевода до уровня нижней легочной вены повторные операции выполнены через левосторонний абдомино-торакальный доступ в VI-VII межреберьях. У остальных 8 (16%) больных в связи с более высоким распространением опухоли по пищеводу применялся комбинированный абдоминальный и правосторонний торакальный доступ. На реконструктивном этапе у 31 больного для соединения с пищеводом использовалась непересеченная петля тонкой кишки, у 9 – тонкокишечная пластика по Ру, у 10 – толстокишечная вставка. Использованию изоперистальтического фрагмента толстой кишки для восстановления непрерывности пищеварительной трубки в последнее время отдается предпочтение. Частота послеоперационных осложнений составляет 34%, летальность – 10%. После радикальных вмешательств по поводу рецидива кардиоэзофагеального рака показатели 3- и 5-летней выживаемости составляют 41,5% и 24,6% соответственно, что указывает на целесообразность хирургического лечения этой локализации рецидива рака желудка.
Тактика лечения больных при обнаружении опухолевых клеток по линии резекции. Проблема рецидива рака желудка неразрывно связана с задачей определения тактики лечения больных, у которых при гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружены опухолевые клетки по линии резекции. Подобная ситуация возникает в результате отсутствия в ряде клиник интраоперационного морфологического контроля границ резекции, а также из-за функциональных противопоказаний к расширению объема операции у отягощенных больных. Исследованиями Ю.М. Тимофеева установлено, что наличие опухолевых клеток по линии резекции не влечет за собой обязательного развития рецидива, хотя частота его в этой группе больных в 1,6 раза выше, чем после радикальных операций, а 5-летняя выживаемость ухудшается в 2,7 раза. В абдоминальном отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России прослежена судьба больных после операций с резекцией в зоне опухолевой ткани. Анализ 292 наблюдений позволил выделить 4 основных варианта течения рака желудка после операций с линией резекции в зоне опухолевой ткани с точки зрения риска развития у них рецидива опухоли. Оказалось, что у 58,5% больных интрамуральный рецидив не развился вообще. Из них 12,3% жили более 5 лет без рецидива и метастазов, а у 46,2% возникли метастазы без местного рецидива опухоли. Еще у 22,3% больных рецидив развился одновременно с отдаленными метастазами, препятствующими повторному вмешательству. Таким образом, 80,8% больных не нуждались в повторной операции, и только 19,2% пациентов, у которых развился интрамуральный рецидив без отдаленных метастазов, явились кандидатами для хирургического лечения. Таким образом, превентивную резекцию анастомоза или экстирпацию оставшейся части желудка, по нашему мнению, следует считать нецелесообразной, так как риск послеоперационных осложнений при ранней лапаротомии достаточно высок, а рецидивы возникают далеко не у всех больных указанной группы. Основная масса больных погибает от отдаленных метастазов. Показания к повторной операции необходимость ставить лишь при выявлении интрамурального рецидива опухоли. Изучение эффективности консервативных методов (дистанционная или внутриполостная лучевая терапия, химиотерапия) профилактики рецидива у больных с резекцией в зоне опухолевой ткани показало, что они позволяют лишь отсрочить развитие рецидива до 1 года, но не предупреждают его.
Заключение. Развитие идей Н.Н. Блохина привело к выполнению повторных операций не только после дистальных резекций, но и после гастрэктомий и проксимальных резекций желудка. При этом удалось существенно повысить показатель резектабельности, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность, достичь отдаленных результатов вполне сопоставимых с таковыми при первичном раке желудка.
Основным типом операции при рецидиве рака желудка после дистальной резекции является экстирпация оставшейся части желудка. Показания к экономным резекциям оставшейся части желудка при рецидиве рака желудка должны быть ограничены в связи с недостаточной радикальностью. Возможность радикальной операции в случае рецидива рака желудка после резекции по Бильрот-I крайне мала. Формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле в процессе первичной резекции желудка по Бильрот-II повышает резектабельность при операциях по поводу рецидива рака желудка до 76,5%.
При рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном или пищеводно-желудочном анастомозах также возможно радикальное хирургическое лечение с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами.
Выживаемость после повторных операций при раке резецированного желудка существенно не отличается от выживаемости после операций по поводу рака не оперированного желудка. Поздний (более 3 лет) рецидив и локализация рецидивной опухоли в оставшейся части желудка вне желудочно-кишечного соустья и вновь сформированной малой кривизны являются благоприятными прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения.
У больных с опухолевыми клетками по линии резекции повторная превентивная операция не оправдана, так как у 80,8% из них рецидив либо не возникает вовсе, либо сопровождается отдаленными метастазами.
