CОЧЕТАННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННАЯ И ЭНДОВЕЗИКАЛЬНАЯ НЕФРОУРЕТЕРЭКТОМИЯ
О.В. Теодорович, З.А. Кадыров, Н.Б. Забродина
РМАПО, Москва
Впервые в 1989 г. L.R. Kavoussi и соавт. предложили методику извлечения крупных органов и измельчения тканей, благодаря которой появилась возможность последующей разработки герметичных хирургических "сачков" и электрических измельчителей. В 1990 г. R.V. Clayman и соавт. успешно произвели первую лапароскопическую нефрэктомию трансперитонеальным способом. В дальнейшем лапароскопическим доступом стали выполнять уретеролитотомию, удаление почечных кист и камней, биопсию почки, нефропексию, уретеролиз, фистулопластику, частичную нефрэктомию, восстановление проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента.
К. Kerbl и соавт. провели сравнительное исследование 20 случаев лапароскопической нефрэктомии и 23 случаев традиционной открытой операции. У всех больных были доброкачественные заболевания. Средняя продолжительность лапароскопической нефрэктомии была значительно больше (355 мин.), чем открытой операции (165 мин.). В то же время после лапароскопических операций требовалось меньшее количество анальгетиков (54 и 123 мг), срок пребывания в стационаре после операции был меньше (3,7 и 7,4 дня), трудовая реабилитация наступала быстрее (1,8 и 9,9 нед.).
Публикации последних лет показали, что по мере приобретения опыта лапароскопическая нефрэктомия при доброкачественных заболеваниях почек по времени выполнения незначительно отличается от открытой операции. Широко применяется ретроперитонеальный лапароскопический доступ при нефрэктомии в положении больного на боку. Важным дополнением данного метода является лапароскопическая ретроперитонеальная баллонная дилатация по D.D. Gaur. Она приводит к созданию пространства в забрюшинной клетчатке и, следовательно, благоприятных условий для проведения манипуляции. Выделяют сосуды у почечных ворот. На почечную вену и отдельно на артерии накладывают по 2-4 клипсы, затем накладывают клипсы на мочеточник, последний и сосуды рассекают. В зависимости от размера почку удаляют полностью в специальном мешке или кускованием через рану.
Опасность диссеминации опухолевых клеток во время диссекции сдерживало развитие лапароскопических операций при злокачественных опухолях почки. В то же время лапароскопическая техника позволяет осуществить удаление почки в блоке, включающем фасцию Герота. Почка может быть удалена в герметичном сачке без ее измельчения через 5-6-сантиметровый разрез. Несколько сообщений о лапароскопической радикальной нефрэктомии при раке показали длительный период операции.
Каvоussi и соавт. выполнили 8 операций по поводу гипернефроидного рака почки. Несмотря на значительную продолжительность операции (7 ч), авторы считают, что лапароскопическая нефрэктомия имеет преимущества: меньше длительность пребывания в стационаре и менее выраженный болевой симптом.
R.V. Clayman и соавт. выполнили 6 лапароскопических нефроуретерэктомий по поводу переходно-клеточного рака. Продолжительность операций составила 7,3 ч, пациенты были выписаны через 4,6 дня, необходимость в назначении обезболивающих средств была минимальной.
I.S. Gill и соавт. изучили осложнения после лапароскопических нефрэктомий, выполненных в 5 центрах у 185 больных. У 30 (16%) больных выявлены различные осложнения, возникшие во время операции и после нее. У 2 пациентов отмечена послеоперационная грыжа на месте введения троакара, у 1 - гематома передней стенки живота и у 1 - повреждение почки при гидронефрозе троакаром. Интраоперационные осложнения включали 5 случаев повреждения сосудов, в 1 случае - ранение селезенки и в 1 - пневмоторакс. В послеоперационном периоде у 6 больных выявлены расстройства желудочно-кишечного тракта, у 6 - сердечно-сосудистые нарушения, у 4 - дыхательные расстройства, у 4 – ранения генитоуринарного тракта и у 2 - костно-мышечной системы. Открытая операция потребовалась у 8 больных, из них у 2 - неотложная. Авторы подчеркивают, что в основном (71%) осложнения встречались на этапе освоения метода, и с приобретением опыта число их значительно сократилось.
Последние данные свидетельствуют о значительном сокращении времени операции и снижении количества осложнений. По мере разработки техники и приобретения опыта время операции значительно сократилось, и в настоящее время во многих клиниках эти операции выполняются в течение 2,5-3 ч.
В последние годы широко применяется лапароскопическая радикальная и “донорская” нефрэктомии, производимые с помощью специального прибора "hand-assist". Этот метод выполняется из небольшого разреза и значительно сокращает время операции, уменьшая риск как интра-, так и послеоперационных осложнений. Впервые лапароскопическую нефрэктомию с помощью "hand-assist" выполняли на животных, при этом время операции было значительно короче, чем при обычной лапароскопической нефрэктомии (40 мин. против 105 мин.). Wolf и соавт. (1999), сравнивая лапароскопическую нефрэктомию с помощью «руки» со стандартной методикой у больных, выявили, что время операции в первом случае составило 240 мин. против 325 мин.
При злокачественных образованиях почек традиционной является радикальная нефрэктомия из одного разреза. Однако при папиллярных образованиях лоханки и мочеточника возникает необходимость удаления почки, мочеточника и части стенки мочевого пузыря. Естественно открытая операция из двух разрезов является травматичным методом. В таких ситуациях наименее инвазивным способом представляется лапароскопическая радикальная нефрэктомия в сочетании с эндоскопической эндовезикальной резекцией стенки мочевого пузыря и мочеточника.
Мы имеем опыт лапароскопической радикальной нефроуретерэктомии с трансуретральной резекцией стенки мочевого пузыря и мочеточника у 2 больных раком почечной лоханки.
Техника операции заключается в следующем: под ЭТН в положении больного на боку в правой или левой паховой областях, в зависимости от стороны поражения, производится косой разрез кожи длиной 7 см, послойно вскрывается брюшная полость. Устанавливается приспособление "hand-assist", и в брюшную полость вводится правая или левая рука хирурга. Раздувается манжетка, которая плотно прижимает руку с тем, чтобы избежать утечки С02. Создается пневмоперитонеум 14-16 мм рт. ст. Рукой изнутри приподнимется передняя брюшная стенка, и в эпигастральной области по передней и средней аксилярным линиям вводятся три троакара. После ревизии органов брюшной полости брюшина по латеральному краю восходящей или нисходящей ободочной кишки рассекается, далее с помощью инструмента и рукой выделятся почка вместе с окружающей жировой клетчаткой. Мочеточник мобилизируется до средней трети. Выделяется сосудистая ножка, артерия и вена по отдельности клипируются и пересекаются. Производится лимфаденэктомия. Почка выделяется целиком вместе с мочеточником и паранефральной клетчаткой, затем оставшаяся часть мочеточника выделяется от средней трети до малого таза. Производится ревизия органов брюшной полости. Троакары поочередно удаляются.
Затем больной переводится в положении на спине, в мочевой пузырь вводится резектоскоп и выполняется резекции стенки мочевого пузыря с устьем мочеточника через всю стенку мочевого пузыря. При этом резектоскоп «выходит» в паравезикальное пространство, где определяется пальцами хирурга. Затем почка удаляется единым блоком с жировой клетчаткой, мочеточник на всем протяжении со стенкой мочевого пузыря. Рана мочевого пузыря не ушивается. Забрюшинно через контрапертуру в подвздошной области к мочевому пузырю устанавливается страховой дренаж. Забрюшинно через контрапертуру в ложе почки устанавливается дренаж. Рана послойно ушивается. Дренаж из брюшной полости удаляется на 1-2-ые сутки, из предпузырного пространства - на 4-ые сутки, уретральный катетер - на 5-ые сутки. Время операции составляет от 160 до 180 мин. Кровопотеря минимальна. Послеоперационный койко-день составляет 6-10 суток. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.
Таким образом, наш предварительный опыт выполнения радикальной нефроуретерэктомии с помощью «руки» и трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с устьем мочеточника показывает малую инвазивность, эффективность и безопасность метода. При этом операция выполняется из одного разреза длиной около 7 см вместо двух больших разрезов, которые приводят к массивной травматизации передней брюшной стенки. Требуются дальнейшие рандомизированные исследования по изучению эффективности и безопасности данного метода.
