ВЫСОКОДОЗНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ АУТОЛОГИЧНЫХ КЛЕТОК ПРЕДШЕСТВЕННИКОВ ГЕМОПОЭЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Ф. Гутиеррес Дельгадо
Мексика
Химиотерапия, применяемая в настоящее время, позволила улучшить прогноз пациентов со злокачественными новообразованиями, однако доля опухолей, которые могут быть излечены с помощью стандартных доз цитостатиков, не велика. В качестве лечения, потенциально способного увеличить количество "излечиваемых" опухолей, была предложена высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных клеток предшественников гемопоэза (ВХТ/ТКПГ). Эффективность ВХТ/ТКПГ была оценена при лечении пациентов с рядом солидных новообразований (рак молочной железы, яичников, яичек, рак легкого). В настоящий момент для проведения высокодозной химиотерапии в основном применяют препараты с дозолимитирующей гематологической токсичностью, обладающие активностью при лечении данных новообразований. В связи с более быстрым восстановлением гемопоэза при использовании клеток предшественников гемопоэза из периферической крови (КПГ ПК) этот вид гемопоэтического материала практически заменил ранее использовавшийся костный мозг. Улучшение поддерживающего лечения значительно уменьшило токсическую смертность после высокодозной химиотерапии. Несмотря на это, результаты большинства исследований, посвященных использованию высокодозной химиотерапии при солидных опухолях, разочаровывающие. При лечении больных с местно-распространенным и метастатическим раком молочной железы рандомизированные исследования не показали преимуществ высокодозной химиотерапии по сравнению со стандартной. По данным исследований II фазы высокодозная терапия показала свою эффективность при лечении больных с первым рецидивом рака яичка, чувствительным к препаратам платины, рецидивом рака яичников и у молодых больных с ограниченной стадией мелкоклеточного рака легкого. Однако эти данные нуждаются в подтверждении результатами исследований III фазы. Несмотря на то, что рандомизированные исследования поставили под сомнение возможность излечить больных раком молочной железы с помощью ВХТ/ТКПГ, некоторые подгруппы пациентов с солидными опухолями все же выигрывают от проведения этого экспериментального вида лечения. В связи с этим с целью улучшения результатов высокодозной химиотерапии критическому пересмотру должны быть подвергнуты взгляды на дизайн исследований, в том числе время проведения высокодозного лечения, а также режимы кондиционирования и посттрансплантационной поддержки.
Введение
Современная стандартная химиотерапия имеет весьма скромное влияние на отдаленные результаты лечения больных с солидными опухолями. ВХТ/ТКПГ была предложена и в дальнейшем изучалась как подход, потенциально способный излечить большее количество больных со злокачественными новообразованиями. Обоснованием этого явились многочисленные клинические и экспериментальные работы, показавшие наличие прямой зависимости между дозой цитостатиков и противоопухолевым эффектом (1). Основной задачей режима кондиционирования является уничтожение опухолевых клеток. Стволовые клетки предшественники гемопоэза, получаемые из костного мозга и/или периферической крови, при аутологичной трансплантации используются лишь для восстановления кроветворной функции, поврежденной высокими дозами цитостатиков. Роль высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных клеток предшественников гемопоэза хорошо оценена в педиатрической практике (нейробластома и ряд других опухолей детского возраста), у взрослых пациентов с гематологическими (острый лимфобластный и миелобластный лейкозы, хронический лимфолейкоз и миеломная болезнь) и солидными (рак молочной железы, яичников, яичек, мелкоклеточный рак легкого) злокачественными новообразованиями. К сожалению, рецидив основного заболевания остается основной причиной неудач высокодозного лечения. (2). Данный обзор посвящен методике проведения ВХТ/ТКПГ, клиническим исследованиям в этой области, а также перспективам данного вида лечения.
I. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ВЫСОКОДОЗНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ АУТОЛОГИЧНЫХ КЛЕТОК ПРЕДШЕСТВЕННИКОВ ГЕМОПОЭЗА
Клетки предшественники гемопоэза: источники, методика получения, хранения и реинфузии
В последнее десятилетие клетки предшественники гемопоэза из периферической крови практически полностью заместили ранее использовавшийся для трансплантации костный мозг. В норме периферическая кровь содержит небольшое количество клеток предшественников гемопоэза (что может быть определено с помощью подсчета CD34+ клеток или колониеобразующих единиц), однако этого количества недостаточно для успешного восстановления гемопоэза после высокодозной химиотерапии. Введение гранулоцитарного или гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов (Г-КСФ и ГМ-КСФ соответственно) в монотерапии или после цитостатической миелосупрессивной терапии увеличивает содержание CD34 позитивных клеток в периферической крови. (3). Побочные эффекты назначения ростовых факторов мало выражены и легко купируются (4). Среди цитостатических алкилирующих агентов наибольшим мобилизующим эффектом обладает циклофосфамид. (2).
Точная доза CD34+ клеток, необходимых для успешного восстановления гемопоэза, не известна, но обычно считается достаточным получение от 4 до 6 х 106 CD34+ клеток на килограмм массы больного. Стволовые клетки, мобилизованные из костного мозга в периферическую кровь, легко собираются при помощи сепараторов клеток крови. Двух процедур афереза обычно оказывается достаточным для получения адекватного количества CD34+ клеток (3).
Аутологичный трансплантат может содержать опухолевые клетки, потенциально отвечающие за рецидив после трансплантации. Для удаления злокачественных клеток из трансплантата используются различные методики негативной селекции. Негативная селекция может быть осуществлена при помощи обработки in vitro костного мозга или клеток предшественников гемопоэза из периферической крови цитостатиками (мафосфамид, 4-гидропероксициклофосфамид), а также физическим удалением злокачественных клеток.
Позитивная селекция представляет собой выделение стволовых клеток на специальных колонках, одержащих антитела к CD34 антигену, или на магнитных сортерах. Трансплантат, подвергшийся позитивной или негативной селекции, способен надежно восстанавливать гемопоэз, однако преимущества проведения очистки не были показаны в рандомизированных исследованиях (5).
До момента проведения трансплантации стволовые клетки должны храниться в специальных условиях. Хранение при комнатной температуре или в обычном холодильнике (+4°C) возможно лишь на протяжении нескольких часов или дней; для более длительного хранения необходима криоконсервация трансплантата. (6). Современные методики криоконсервации предусматривают использование в качестве консерванта диметилсульфоксида (ДМСО) или его комбинации с гидроксикрахмалом.
Реинфузия стволовых клеток производится внутривенно в течение нескольких минут после разморозки без проведения дополнительных манипуляция (за исключением фильтрации). Большинство пациентов переносят реинфузию без побочных эффектов, однако у небольшой доли больных может наблюдаться лихорадка, кашель или умеренно выраженная одышка. Данные побочные явления купируются проведением симптоматической терапии. Небольшие объемы концентрированных CD34+ клеток обычно переносятся легче, чем большее количество гемопоэтического материала, не подвергшегося селекции (6).
Режимы кондиционирования
Режимы, используемые для высокодозного лечения больных с солидными опухолями, включают цитостатики, имеющие гематологическую дозолимитирующую токсичность и активные в отношении данного заболевания. Выбор режима обычно также зависит от возраста и общего состояния больного, вида трансплантата. Наиболее часто используются алкилирующие агенты, антиметаболиты и этопозид (2). Карбоплатин также является важным компонентом высокодозных режимов. Высокие дозы карбоплатина, тиофосфамида и циклофосфамида используются в одном из наиболее популярных режимов для лечения больных раком молочной железы STAMP-V. Другие высокодозные режимы включают циклофосфамид, этопозид, цисплатин + адриамицин (CEP) или бусульфан, мелфалан и тиофосфамид (Bu/Mel/T) (7). Карбоплатин и этопозид в сочетании или без циклофосфамида используются в большинстве режимов, применяемых при лечении больных раком яичек (8) и яичников (9). Наиболее часто используемыми режимами, применяемыми при лечении больных мелкоклеточным раком легкого, являются циклофосфамид, кармустин и цисплатин (СВР) или ифосфамид, карбоплатин и этопозид (ICE) (10).
Токсичность высокодозных режимов
Гранулоцитопения наблюдается у всех больных, получивших высокодозную терапию, и увеличивает риск развития бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Инфекция представляет собой серьезное осложнение, увеличивающее посттрансплантационную летальность. Негематологическая токсичность включает тошноту, рвоту, стоматиты и алопецию и встречается у всех пациентов. (11). Веноокклюзионная болезнь печени и идиопатический пульмонит встречаются примерно у 10% больных, получивших ВХТ/ТКПГ, и являются наиболее частой причиной токсической смертности. Наличие в анамнезе гепатита является наиболее важным фактором риска для развития веноокклюзионной болезни печени. Несмотря на то, что большинство пневмоний имеют инфекционную этиологию, от 5% до 10% пациентов имеют интерстициальное повреждение легких или диффузное вовлечение альвеол (11).
Поддерживающее лечение
Наиболее важной задачей поддерживающего лечения является уменьшение смертности, ассоциированной с инфекционными осложнениями. (2). После проведения высокодозной химиотерапии все пациенты должны получать противогрибковую профилактику флуконазолом с дня -8 до +75 с момента трансплантации. Пациенты, имеющие серологические признаки носительства герпетической инфекции, должны получать профилактически ацикловир. С момента начала режима кондиционирования должна быть начата профилактика пневмоцистной пневмонии бисептолом, которая прерывается за 48 ч до трансплантации и возобновляется вместе с восстановлением гемопоэза до дня +180 после трансплантации. Системная антибактериальная профилактика начинается с момента снижения абсолютного числа нейтрофилов <0,5x109/л и оканчивается после восстановления гемопоэза.
Трансфузии тромбоцитов проводятся для поддержания уровня тромбоцитов крови не ниже 20x109/л. Пациенты, серонегативные по цитомегаловирусу, должны получать компоненты крови от серонегативных доноров. Все компоненты крови должны подвергаться облучению.
В посттрансплантационный период пациенты должны быть обеспечены энтеральным/парентеральным питанием в зависимости от индивидуальных потребностей. Парентеральное питание в настоящее время не является абсолютно рекомендованным для всех пациентов, получивших высокодозную химиотерапию. Мощные анальгетики должны использоваться для обезболивания. Необходимо назначение ростовых факторов (Г-КСФ, ГМ-КСФ) с момента трансплантации до момента восстановления гемопоэза (2).
Восстановление гемопоэза
Под восстановление гемопоэза понимают достижение абсолютного числа нейтрофилов >0,5x109/л и уровня тромбоцитов >20x109/л, независимого от трансфузий, в течение как минимум 3-х последовательных дней. Медиана восстановления числа нейтрофилов и тромбоцитов при использовании клеток предшественников гемопоэза из периферической крови приходится на 10 и 12 дни, при использовании костного мозга - на 16 и 12 дни соответственно (3).
II. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рак молочной железы
Местно-распространенный рак молочной железы
Исследования II фазы с медианой наблюдения 3,5 года показали вероятность безрецидивной выживаемости от 48% до 72% у пациентов данной группы, получивших высокодозную химиотерапию (12-15). Однако 4 рандомизированных исследования, сравнивавших ВХТ/ТКПГ со стандартной терапией, не показали преимуществ высокодозной химиотерапии, более того токсичность высокодозного лечения (включая токсическую смертность) была выше.
Метастатический рак молочной железы
Метастатический рак молочной железы в настоящее время неизлечим. Медиана выживаемости больных колеблется между 18 и 30 мес. Лишь 30% больных переживают 2 года, 5-летняя выживаемость с момента диагноза не превышает 5%. (16). Исследования II фазы показали возможность достижения 5-летней выживаемости больных с метастатическим раком молочной железы в 15-36% (17), однако рандомизированные исследования не подтвердили улучшения выживаемости больных, получивших высокодозную химиотерапию по сравнению со стандартной (18, 19). Токсичность высокодозной химиотерапии также была выше.
Герминогенные опухоли
Первый рецидив
В этих исследованиях пациенты получали как минимум 2 цикла терапии спасения, содержащей цисплатин и ифосфамид, с последующими 1 или 2 курсами высокодозной химиотерапии. Смертность, ассоциированная с лечением, составила 4%, длительные полные ремиссии наблюдались у 33-56% больных (8, 20).
Плохой прогноз
В рандомизированном исследовании пациенты контрольной группы получали 3-4 цикла высоких доз цисплатина (200 мг/м2) в комбинации со стандартными дозами этопозида и блеомицина. Пациенты экспериментальной группы получали 2 аналогичных курса с последующей высокодозной химиотерапией. Экспериментальное лечение при большей токсичности не улучшило прогноз больных. Исследование II фазы показали возможность достижения 2-х летней безрецидивной выживаемости в 74% случаев при токсической смертности у 8% больных, получивших лечение высокими дозами циклофосфамида, этопозида и цисплатина с поддержкой ростовыми факторами или стволовыми клетками крови.
Другой подход базируется на отборе больных по нормализации полужизни ?-феотопротеина, хорионического гонадотропина и лактатдегидрогеназы. Пациенты получали 2 цикла стандартной химиотерапии и, в случае сохранения повышенного периода полужизни опухолевых маркеров, получали 2 курса высокодозной химиотерапии. Частота длительных полных ремиссий составила 41-50% при отсутствии случаев токсических смертей (8, 20).
Рак яичников и мелкоклеточный рак легкого
Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, ABMTR были проанализированы результаты высокодозного лечения 421 пациентки раком яичников и 103 больных мелкоклеточным раком легкого, получивших лечение с 1989 по 1997 гг. (9, 10). Наилучшие результаты были получены у пациентов с чувствительным к препаратам платины рецидивом рака яичников и у молодых (моложе 50 лет) больных ограниченной стадией мелкоклеточного рака легкого. Двухлетняя выживаемость больных раком яичников составила 39%, а токсическая смертность снизилась с 19% в 1989 г. до 8%. Трехлетняя выживаемость больных мелкоклеточным раком легкого составил 43% при токсической смертности в 11% (9, 10).
ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
Селекция пациентов является ключевым моментом, необходимым для оптимизации результатов лечения. Наилучшие результаты были отмечены у больных, получивших высокодозную химиотерапию на более ранних стадиях заболевания, когда размеры опухоли и количество резистентных клонов невелики. Пользу от проведения высокодозного лечения получают пациенты, страдающие раком яичек или яичников в первом чувствительном рецидиве, и больные с ограниченной стадией мелкоклеточного рака легкого. Новые высокодозные режимы, которые могут быть использованы в первой линии лечения больных раком молочной железы, также нуждаются в изучении. Необходимы усилия для разработки новых цитопротекторов, способных снизить токсичность высокодозного лечения, и иммунотерапии, позволяющей контролировать минимальную остаточную болезнь.
Список литературы:
1. Frei III E, Antman K, Teicher B, Eder P and Schnipper L. Bone Marrow autotransplantation for solid tumors-prospects. J Clin Oncol 1989, 7: 515-526.
2. Blume KG. Thomas ED. A review of autologous hematopoeitic cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2000, 6: 1-12.
3. Bensinger W, Appelbaum F, Rowley S, et al. Factors that influence collection and engraftment of autologous peripheral-blood stem cells. J Clin Oncol 1995, 13: 2547-2555.
4. Gutierrez-Delgado F, Bensinger WI. The safety of G-CSF in normal donors. Curr Opin Hematol 2001; 8:155-160.
5. Bensinger WI. Should we purge? Bone Marrow Transplant, 1998, 21: 113-15.
6. Rowley SD, Bensinger W, Gooley T et al. The effect of cell concentration on bone marrow and peripheral blood stem cell cryopreservation. Blood, 1994, 83: 2731-2736.
7. Gutierrez-Delgado F, Holmberg LA, Hooper H, et al. High-dose busulfan, melphalan and thiotepa as consolidation for non-inflammatory high-risk breast cancer. Bone Marrow Transplant 2000; 26:51-59.
8. Nichols CR. Hematopoietic cell transplantation in germ cell tumors, in: Thomas ED, Forman SJ, Blume KG (eds). Stem Cell Transplantation. Blackwell Scientific: Boston, MA, 1999, pp 1049-1057.
9. Stiff PJ, Veum-Stone J, Lazarus HM et al. High-dose chemotherapy and autologous stem-cell transplantation for ovarian cancer: an Autologous Blood and Marrow Transplant Registry Report. Ann Intern Med 2000, 133: 504-515.
10. Rizzo, JD, Elias AD, Stiff PJ. Autologous stem cell transplantation for small cell lung cancer. Biol Blood Marrow Transplant 2002, 8: 273-280.
11. Bearman S, Appelbaum F, Buckner C et al. Regimen-related toxicity in patients undergoing bone marrow transplantation. J Clin Oncol 1988, 6: 1562-1568.
12. Rhodenhuis S, Richel D, van der Wall E, et al. Randomized trial of high-dose chemotherapy and haemopoietic progenitor-cell support in operable breast cancer with extensive axillary lymph-node involvement. Lancet 1998; 352: 515-521.
13. Hortobagyi GN, Buzdar AU, Theriault RL et al. Randomized trial of high-dose chemotherapy and blood cell autografts for high-risk primary breast carcinoma J Natl Cancer Inst 2000; 92: 225-233.
14. Bergh J, Wiklund T, Erikstein et al. Tailored fluorouracil, epirubicin and cyclophosphamide compared with marrow-supported high-dose chemotherapy as adjuvant treatment for high-risk breast cancer; a randomized trial. Lancet 2000, 356: 1384-1391.
15. Peters WP, Rosner G, Vredemburgh JJ et al. A prospective, randomized comparison of two doses of combination alkylating agents as consolidation after CAF in high-risk primary involving ten or more axillary lymph nodes: preliminary results of CALGB 9082/SWOG 9114/NCIC MA-Proc. Am Soc Clin Oncol 1999; 18: (Abstr 2).
16. Clark G, Sledge GW, Osborne CD, et al. Survival from first recurrence: relative importance of prognostic factors in 1015 breast cancer patients. J Clin Oncol. 1986, 5: 55-61.
17. Bensinger WI, Schiffman KS, Holmberg L, et al: High-dose busulfan, melphalan, thiotepa and peripheral blood stem cell infusion for the treatment of metastatic breast cancer. Bone Marrow Transplant. 1997; 19: 1183-1189.
18. Lotz-JP, Cure H, Janvier, et al. High-dose chemotherapy with hematopoeitic stem cell transplantation for metastatic breast cancer: results of the French protocol PEGASE 04. Proc. Am Soc Clin Oncol 1999; 18: (Abstr 161).
19. Stadtmauer EA, O'Neill A, Goldstein LJ, et al: Conventional-dose chemotherapy compared with high-dose chemotherapy plus autologous hematopoietic stem-cell transplantation for metastatic breast cancer. Philadephia Bone Marrow Transplant Group. N Eng J Med. 2000;342: 1069-1076.
20. Flechon A, Culine S, Droz JP. Intensive and timely chemotherapy, the key of success in testicular cancer. Critical Rev Oncol Hematol 2001, 37: 35-46.
