ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ТЕЛА МАТКИ
Л.А. Ашрафян, Н.В. Харченко, И.Б. Антонова, А.Ю. Огоев, Т.А. Пачулия, О.М. Нос
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва
Успехи практической онкологии в настоящее время определяются почти исключительно удельным весом ранних стадий злокачественных новообразований у первично зарегистрированных больных. Только рост этого показателя может существенно улучшить результаты современной терапии. Клинический опыт показывает, что распознавание и лечение ранних форм рака предупреждает запущенность злокачественного процесса и способствует снижению смертности от него, что является не только медико-биологической проблемой, но и важной социальной задачей.
В ранней диагностике злокачественных новообразований имеются две проблемы: своевременное "появление" больного и технология его обследования. Анализ ситуации показывает, что в случае рака эндометрия более 90% больных обращаются к врачу со специфическими жалобами уже на ранних этапах заболевания. Неудовлетворительные же показатели ранней диагностики в значительной мере являются отражением низкой эффективности работы лечебно-профилактических учреждений на этапе первичной диагностики. Иными словами, все упирается в современную технологию диагностики, которая призвана обеспечить наиболее короткий путь больной от симптома или синдрома к диагнозу.
Как правило, в онкологии диагностика ранних стадий злокачественного процесса ориентирована на бессимптомность, а, следовательно, требует специальных методов поиска больных (скрининг, группы риска, профосмотры, анкетный анализ и пр.). Рак эндометрия проявляется уже на стадии предболезни и ранних этапах заболевания, что требует не столько активного поиска, сколько умения проанализировать уже имеющиеся данные. Сегодня мы являемся свидетелями устаревших методологических принципов и организационно-ведомственной разобщенности при диагностике рака эндометрия: "передний край" раннего выявления находится в ведении гинекологов женских консультаций и врачей гинекологических стационаров, в то время как онкогинекологи "пассивно пожинают" плоды устоявшихся стереотипов диагностической работы и ошибок, сделанных на этапах первичного выявления.
Занимаясь более 25 лет проблемой диагностики рака эндометрия, мы, к сожалению, вынуждены отметить, что накопившиеся за этот период знания по многим вопросам этиологии, патогенеза, эпидемиологии, профилактики и диагностики мало повлияли на выявляемость начальных форм заболевания, не говоря уже о целенаправленной и организованной его вторичной профилактике. Не парадоксально ли то, что научные труды изобилуют сведениями о достижениях в ранней диагностике злокачественных новообразований, в то время как показатели заболеваемости и смертности не только не снижаются, но даже растут
Действительно, проблема внедрения научных достижений - одна из ведущих задач научной медицины. К сожалению, большинство передовых разработок реализуется на национальном уровне крайне медленно. Причин здесь много: структура диагностической работы в иерархии здравоохранения, недостаточность технического оснащения, отсутствие целевых диагностических программ, низкий уровень подготовки "среднестатистического" специалиста и т.д.
Ранняя диагностика в онкологии в основном может рассматриваться в двух направлениях: скрининг и синдромная диагностика. Как то, так и другое направление на модели рака эндометрия с научно-медицинских позиций обоснованы, отработаны, а мы все являемся свидетелями уже 10-летней истории, наполненной огромным числом работ по ультразвуковому скринингу рака эндометрия и по эндоскопической диагностике причин атипических маточных кровотечений (синдромная диагностика).
Ультразвуковые критерии скрининга при патологических процессах эндометрия опираются на следующие принципы:
Учитывая наибольшие показатели чувствительности (90,9%) и специфичности (92,3%) сонографии в группе пациенток постменопаузального периода, а также, принимая в расчет удельный вес (89,2%) пациенток этой возрастной группы в повозрастной структуре больных раком эндометрия целесообразно скрининг этой локализации рака ограничить постменопаузальным периодом.
Определенные позиции сонография заняла и при установлении причин атипических маточных кровотечений (синдромная диагностика). Однако в данном разделе первичной диагностики, где основное значение придается морфологической верификации патологического процесса, следует отдать предпочтение обзорной гистероскопии с прицельной аспирационной биопсией эндометрия (чувствительность - 93,3%, специфичность - 91,3%).
Таким образом, за последние десять лет разработаны, научно и практически обоснованы оптимальные методы ранней диагностики рака эндометрия. Каков же практический выход, по каким принципам формируется в настоящее время первичная диагностика, изменилась ли структура стадийности, снизилась ли смертность
Анализ данных о 1294 больных раком эндометрия, выявленных в 1999 году в г. Москве, свидетельствует о том, что в течение первых трех месяцев с момента появления первичных симптомов болезни (атипические маточные кровотечения) к гинекологу обратились 68,4% пациенток, в то время как заболевание в указанные сроки диагностировано лишь в 22,7% наблюдений. Столь низкий процент эффективной первичной диагностики на этапе женских консультаций находит объяснения в следующем:
Общеизвестно, что принципы профилактики и ранней диагностики в отечественном здравоохранении строго ориентированы на первичную медико-санитарную помощь (поликлиники, женские консультации). Её главная функция - выявление болезней, ранняя диагностика, вмешательство на ранних стадиях заболевания, снижение смертности, санитарное просвещение, профилактика болезней, программы скрининга и пр. Нет сомнений в том, что в тенденциях заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы в определенном смысле отражается уровень готовности первичного звена (женские консультации) к решению тех задач, которые существуют в современной онкогинекологии. Сегодня можно лишь констатировать, что в решении проблемы рака эндометрия полностью отсутствуют два очень важных звена: стандартизованная патогенетическая профилактика и эффективное первичное выявление (скрининг и синдромная диагностика).
На протяжении многих десятилетий практически оставались неизменными основные принципы акушерско-гинекологической службы на уровне женских консультаций, а перестройка в диагностическом разделе отечественного здравоохранения (организация диагностических центров) совершенно не затронула её. Более того, возникшие за прошедшие годы проблемы финансирования в отечественном здравоохранении еще более усугубили реализацию этого направления.
Вместе с тем, здравоохранение всего мира столкнулось с необходимостью интенсификации диагностики. Это обусловлено тем, что современная диагностика, определяющая успех лечения, превратилась в сложное, государственного значения производство информации и стала самым дорогостоящим разделом здравоохранения.
Вместе с тем, продуктивность, например, всей амбулаторной диагностики, призванной выполнять основную часть диагностических процедур, остается чрезвычайно низкой, а нагрузка её не превышает 40-50%. Не менее 70% организованного потока пациентов обследуются в краевых, областных и крупных городских больницах с так называемого "нулевого цикла", хотя в их составе не более 20-25% штатов и средств диагностики прикрепленного региона. В то же время основная часть диагностического потенциала распылена в системе поликлиник и настолько размельчена (особенно в акушерско-гинекологической сети), что возможности "индустриализации" работы, ресурсосбережение и контроль качества технических средств диагностики не реализуются
Таким образом, мы стоим перед объективным фактом необходимости коренного пересмотра спектра деятельности диагностического раздела этой службы. В противном случае мы не в состоянии положительно влиять и своевременно реагировать на рост заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы, какие бы эффективные методики не внедрялись.
Понятно, что однозначной модели в реформировании этого звена службы быть не может. Но работу эту нужно начинать незамедлительно. Мы предлагаем два наиболее приемлемых направления:
В основе этой перестройки лежит принцип проблемности в работе подразделений, что иллюстрировано рис.1.
| Административно-хозяйственное подразделение | |
| Акушерское отделение | Отделение планирования семьи и охраны здоровья женщины вне беременности |
| Отделение детской и подростковой гинекологии | Отделение патологии молочной железы |
| Отделение патологии пери- и постменопаузы | Группа по реализации программ профилактики и скрининга |
| Лабораторно-диагностическое отделение | |
|
а) клиническая лаборатория б) биохимическая лаборатория в) бактериологическая лаборатория г) цитологическая лаборатория д) гистологическая лаборатория е) радиоиммунологическая лаборатория |
а) ультразвуковой кабинет б) эндоскопический кабинет в) маммографический кабинет г) кабинет денситометрии д) малая операционная |
Рис. 1. Структура регионального гинекологического диагностического центра
