ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА: ЭВОЛЮЦИЯ СТАНДАРТОВ
М.И. Давыдов, Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С., А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Несмотря на стойкое снижение показателей заболеваемости раком желудка в целом, популяционные исследования показывают стойкое увеличение частоты опухолей проксимальной локализации и пищеводно-желудочного перехода. В США, например, частота аденокарциномы проксимального отдела желудка и дистальной трети пищевода увеличивается так интенсивно, как ни одно другое злокачественное заболевание 1.
В России рак желудка стабильно занимает второе место в структуре онкологических заболеваний (15,8 % у мужчин и 12,4 % у женщин) 2.
Большинство исследователей характеризуют рак проксимального отдела желудка с распространением на пищевод как опухоль высоко злокачественную, склонную к быстрому росту с переходом инфильтрации на пищевод и высоким индексом лимфогенного метастазирования в лимфатические узлы как брюшной полости, так и средостения. На момент хирургического лечения лимфогенные метастазы выявляются в 80% наблюдений 3. Исследования, выполненные различными авторами с проведением многофакторного анализа, позволяют отметить, что наиболее значимыми факторами прогноза является наличие метастатического поражения лимфатических узлов в сочетании с характером выполненного вмешательства R0 4. По данным Holscher и соавторов (1995) 5, фактор выполнения радикального вмешательства без оставления резидуальной опухоли R0 с достаточной очевидностью свидетельствует о его прогностическом значении применительно к отдаленным результатам лечения. Причем если выполнение радикального вмешательства R0 при раке кардии позволяет достичь 5-летней выживаемости 41,4%, то оставление даже микроскопической резидуальной опухоли R1 (клетки или комплексы клеток по линии резекции) не позволяет надеяться на благоприятный исход лечения: все пациенты погибают в первые два года. Накопленный в мире опыт позволяет отметить, что на сегодняшний день методом выбора в лечении рака проксимального отдела желудка остается хирургический.
Несмотря на достаточный мировой опыт хирургического лечения рака кардио-эзофагеального перехода, до сих пор остается множество нерешенных задач. Одной из наиболее важных является адекватная классификация местной распространенности опухоли с учетом особенностей лимфооттока. На сегодняшний день лимфатические коллекторы средостения, даже локализованные в области нижней трети пищевода (нижние периэзофагеальные лимфоузлы №110) и зачастую непосредственно прилежащие к опухолевому компоненту в пищеводе, классифицируются как отдаленные (M1 Lym). Это, в свою очередь, сдерживает развитие такого крайне важного компонента адекватной онкохирургии кардио-эзофагеального рака как расширенная медиастинальная лимфодиссекция 6. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что вопрос об объеме и технике выполнения медиастинальной лимфодиссекции при раке проксимального отдела желудка освещен недостаточно и требует стандартизации по аналогии с классификацией абдоминальной лимфодиссекцией D0-D3 7.
Основу настоящего исследования составляет анализ результатов лечения 1209 больных раком проксимального отдела желудка, находившихся в отделении торако-абдоминальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с января 1975 года по декабрь 1996 года включительно.
Пик заболеваемости пришелся на возрастной интервал от 50 до 70 лет (75,7% наблюдений). Среди пациентов отмечалось абсолютное преобладание мужчин (79,0%). Соотношение мужчин и женщин - 4:1.
В связи с преобладанием лиц среднего и пожилого возраста у 878 пациентов (72,6%) имели место различные сопутствующие заболевания. Из 1209 больных 956 (79,1%) пациентам были выполнены резекции, тогда как в 253 (20,9%) случаях - пробные и паллиативные вмешательства. Проксимальные субтотальные резекции желудка и пищевода составили 54,2% (542 операции), тогда как в 42,4% (405 операций) были выполнены чресплевральные гастрэктомии с резекцией пищевода. В 3,4% случаев (32 операции) в связи с высоким переходом рака проксимального отдела желудка на пищевод были выполнены операции субтотальной резекции пищевода из правостороннего трансторакального доступа (типа Ivor-Lewis), а в одном наблюдении - операция Торека. В группе больных (253), которым выполнены паллиативные и пробные операции, первые составили 26,9%, вторые - 73,1%.
Анализ интрамуральной распространенности опухолевого процесса позволяет отметить, что у 84,4% оперированных больных опухоль распространялась на пищевод, у 8,6% - только на кардию, и лишь у 7,0% больных опухоль локализовалась в пределах желудка. У 53,0% опухолевая инфильтрация распространялась на верхнюю треть тела желудка.
Морфологическое исследование удаленных препаратов позволяет отметить, что в абсолютном большинстве наблюдений опухоли характеризовались инфильтративным характером роста (Бормманн-III, IV - до 80,3% случаев), что в большинстве наблюдений сочеталось с выраженным структурным и клеточным атипизмом (SAT, CAT-2, 3).
Распределение больных по стадиям заболевания показало (UICC, 1992), что среди резектабельных преобладали пациенты с III и IV стадиями заболевания - 73,3%.
Общий показатель частоты поражения лимфатических узлов I и II этапов метастазирования составил 65,7%. Этот показатель существенно отличался у больных с локализацией опухоли лишь в кардиальном отделе от тех, у которых опухоль распространялась на тело - 60,9±2,2% и 72,3±2,2% соответственно(t=3,4; p<0,05). Однако наибольшая частота поражения регионарных лимфатических узлов отмечалась при переходе инфильтрации на дистальные сегменты пищевода. Так, у пациентов без распространения инфильтрации на пищевод частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов составила 56,9±5,8%, тогда как при переходе на абдоминальный сегмент пищевода - 65,5±2,2%, а при поражении диафрагмального и нижнегрудного отделов - 67,8±2,5%. Наиболее выраженное влияние инфильтрации пищевода на частоту вовлечения регионарных лимфоколлекторов отмечается в группе гастро-эзофагеальных опухолей. Так, при локализации поражения лишь на уровне верхней трети тела и проксимального отдела желудка без вовлечения пищевода частота поражения регионарных лимфатических коллекторов составила 31,6±11,0%, тогда как вовлечение абдоминального сегмента пищевода сопровождается увеличением этого показателя до 61,8±3,2%, а распространение инфильтрации на диафрагмальный и нижнегрудной сегменты увеличивают частоту лимфогенного метастазирования до 81,6±3,8% (t=2.6; p<0,001).
Отмечались также различия частоты поражения регионарных лимфатических узлов в зависимости от объема вмешательства. При "стандартном" объеме лимфодиссекции D1 частота выявления лимфогенных метастазов составляет 58,2±3,0%, а после комбинированных - 62,3±4,1%, тогда как после расширенных вмешательств D2-D3 этот показатель возрастает до 64,0±3,6%, а после расширенно-комбинированных - до 75,3±2,5% (различия статистически достоверны по отношению к последней группе вмешательств).
По нашему мнению, преимущества расширенной лимфодиссекции у больных раком проксимального отдела желудка заключаются также в том, что, независимо от типа резекции желудка - гастрэктомии или субтотальной проксимальной резекции, частота метастатического поражения лимфатических узлов практически одинакова, в отличие от резекций, не сопровождавшихся расширенной лимфодиссекцией. Одинаковая частота метастатического поражения лимфатических узлов при выполнении расширенных и расширенно-комбинированных проксимальных резекций желудка и гастрэктомий свидетельствует о более полном удалении лимфатических узлов из зон регионарного метастазирования по сравнению с обычными и комбинированными вмешательствами. В то же время выполнение расширенной лимфодиссекции сопровождается более полным и тщательным гистологическим исследованием удаленных препаратов. Эта особенность более тщательного морфологического исследования местной распространенности процесса после расширенных операций известна в литературе как "феномен миграции стадии" или феномен Will Rogers. Следствием более достоверного стадирования является возможность прогнозирования течения процесса в этой группе пациентов и при наличии показаний проведение дополнительной терапии.
Показательно, что наиболее выраженными были различия именно в частоте метастатического поражения лимфатических узлов, расположенных вдоль ветвей чревного ствола (2-ой этап метастазирования) - 7,8,9 и 11 подгрупп лимфатических узлов, то есть тех подгрупп, которые при стандартных D1 операциях удаляются по принципу селективной лимфаденэктомии.
Отмечались также различия частоты выявления лимфогенных метастазов в медиастинальных лимфоколлекторах, что определяется, в первую очередь, объемом и скрупулезностью выполняемых расширенных операций.
Применение расширенной лимфодиссекции у больных раком проксимального отдела желудка сопровождалось увеличением частоты обнаружения метастатического поражения лимфатических узлов, в том числе макроскопически не измененных, за счет более полного их удаления. Это положение является принципиальным отличием расширенных операций от стандартных, при которых лимфатические узлы удаляются по принципу селективной лимфаденэктомии лишь на основании данных интраоперационной ревизии. Однако сравнительные исследования данных интраоперационной ревизии и результатов морфологического исследования удаленных лимфатических узлов свидетельствуют о низкой достоверности такой ревизии, выполняемой даже опытными хирургами 8. Лишь стандартизация удаления клетчатки с регионарными лимфоузлами en bloc может, с одной стороны, уменьшить вероятность широкого повреждения лимфатических протоков, что в свою очередь увеличивает вероятность интраоперационной диссеминации опухолевых клеток, а с другой стороны, повышает радикализм вмешательства.
В течение двадцатидвухлетнего периода в клинике торакальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России совершенствовалась техника хирургических вмешательств, изменялась концепция хирургического лечения рака проксимального отдела желудка, совершенствовались методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. В последнее десятилетие летальность после операций значительно уменьшилась, несмотря на то, что с 1988 года абсолютному большинству больных стандартно выполняются расширенные и расширенно-комбинированные операции. Расширение объема вмешательства требует детальной отработки каждого компонента, учитывая общее повышение риска выполнения подобных вмешательств в плане развития послеоперационных осложнений. Длительное время наиболее сложным и коварным элементом любого вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта считались анастомозы, в особенности пищеводные соустья, характеризовавшиеся высокой частотой развития несостоятельности и связанной с этим осложнением летальности. В настоящее время, благодаря детальной отработке техники формирования пищеводных соустий, характеризующихся относительной простотой исполнения, универсальностью применения, а также высокой надежностью, недостаточность швов анастомоза стала казуистически редким осложнением.
В группе оперированных больных, которым произведены резекции, 516 (53,9%) пациентам выполнены расширенные и расширенно-комбинированные резекции. Комбинированные операции в группе больных с расширенной лимфодиссекцией составили 60,9%, обычные - 39,1%. При операциях со стандартным объемом лимфодиссекции отмечается обратно пропорциональная зависимость: комбинированные операции составляют лишь 33,6%, тогда как стандартные вмешательства - 66,4%. Это соотношение наглядно отражает поступательное движение клиники от периода "минимизации" объема вмешательства с целью уменьшения непосредственных осложнений и летальности в сторону превентивно расширенных и расширенно-комбинированных операций по "принципиальным мотивам", основной целью которых является улучшения отдаленных результатов. Эти данные наглядно показывают, что в основе разделения работы клиники на периоды лежат не временные или количественные показатели, а качественные факторы, базирующиеся на накопленном положительном опыте и анализе полученных ранее результатов.
Первый период работы клиники - с 1975 по 1977 гг., второй период - с 1978 по 1987 гг. и третий период - с 1988 по 1996 гг. Общие тенденции, которые отражены в настоящей работе - это снижение послеоперационной летальности и частоты "хирургических" осложнений, несмотря на расширение объема и характера вмешательств.
Различия в показателях послеоперационной летальности в разные периоды работы клиники статистически достоверны и составляют 27,0±5,6%, 12,8±1,9% и 5,2±0,9% соответственно. Абсолютное большинство расширенных и расширенно-комбинированных операций выполнены в последний период и сопровождались послеоперационной летальностью, не превышающей 5%.
Частота хирургических осложнений после резекций в I, II и III периоды работы клиники составила соответственно 61,9±6,1%, 36,2±2,8% и 19,2±1,6% (различия статистически достоверны). В то же время частота терапевтических осложнений практически не изменилась: 15,9±4,6%, 17,2±2,2% и 19,3±1,9% соответственно.
Та же тенденция имеет место после паллиативных и пробных хирургических вмешательств. Так, летальность после пробных операций в I периоде составила 7,7±5,3%, а в III - 2,6±1,8%, после паллиативных - 20,0±13,3% и 6,3±4,3% соответственно.
Широкое внедрение в хирургическую практику погружного кулисного пищеводного анастомоза, разработанного профессором М.И. Давыдовым, позволило резко уменьшить частоту недостаточности швов пищеводных анастомозов. За последние 9 лет из 595 резекций несостоятельность швов пищеводных соустий наблюдалась лишь у двух больных (0,34%), тогда как в первый период она составила 25,4%, а во второй - 8,1%. Летальность от данного осложнения в эти периоды составила соответственно 0,17±0,17%, 15,9±4,6% и 4,4±1,2% (различия по отношению к последнему периоду статистически достоверны).
Таким образом, анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных раком проксимального отдела желудка в разные периоды работы клиники торакальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России свидетельствует о существенном снижении показателей летальности и частоты хирургических осложнений вследствие совершенствования техники оперативных вмешательств.
Из всей группы пациентов, перенесших хирургическое вмешательство и выписанных из клиники, прослежена судьба 500 больных (84,2%): 5 и более лет после операции без рецидива и отдаленных метастазов прожили 118 больных, т.е. пятилетняя выживаемость составила 23,6%.
Важным фактором, определяющим прогноз у больных, оперированных по поводу рака проксимального отдела желудка, является распространение опухоли на пищевод. При этом большая распространенность опухоли в желудке усиливает влияние этого фактора.
Пятилетняя выживаемость у больных с распространением опухоли на пищевод была в два раза ниже, чем у больных без вовлечения пищевода в опухолевый процесс: 21,9±1,9% и 44,7±8,1% соответственно(t=2,7).
Такое же соотношение показателей отмечено у больных после проксимальных резекций желудка. В группе с распространением опухоли на пищевод пятилетняя выживаемость составила 26,9±2,7%, без распространения - 54,6±15,8% (t=1,7).
При вовлечении в опухолевый процесс верхней трети и тела желудка различия в показателях пятилетней выживаемости в зависимости от распространения опухоли на пищевод были выражены в наибольшей степени: 13,6±2,7% и 40,7±9,6% соответственно (t=2,7). Эти данные коррелируют с частотой метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: при распространении опухолевой инфильтрации до уровня диафрагмального сегмента пищевода частота лимфогенного метастазирования составляет 81,6%.
Таким образом, изучение отдаленных результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка показало, что пятилетняя выживаемость в целом составляет 23,6%. Этот показатель остается весьма низким по сравнению с пятилетней выживаемостью больных, оперированных по поводу рака дистальных отделов желудка. Распространение опухоли на пищевод, несомненно, является важнейшим прогностическим фактором, поскольку, как было показано выше, сочетается с более высокой частотой метастатического поражения лимфатических узлов и с вовлечением лимфоколлекторов средостения.
Сравнение показателей выживаемости свидетельствует о достоверных преимуществах расширенных операций перед стандартными: пятилетняя выживаемость составила соответственно 32,3±4,7% и 22,6±2,8% (t=1,8). Наиболее выраженные различия зарегистрированы у больных со второй (t=2,4) и третьей (t=1,5) стадиями заболевания. Пятилетняя выживаемость после расширенных операций составила соответственно 57,1±11,1% и 25,9±6,0%, тогда как после стандартных вмешательств - лишь 27,1±5,8% и 15,6±3,7%.
При проксимальных резекциях показатели пятилетней выживаемости мало отличались друг от друга при расширенных (32,8±6,0%) и стандартных (30,2±3,9%) операциях. При гастрэктомиях показатель пятилетней выживаемости после расширенных операций был более чем в три раза выше, чем после стандартных (34,3±8,0% и 10,1±3,6% соответственно, t=2,8). Наибольшие различия в показателях пятилетней выживаемости отмечены после гастрэктомий у больных с вовлечением в опухолевый процесс пищевода и кардии, а также при вовлечении в процесс серозной оболочки (27,8±10,9% и 6,6±3,2% соответственно, t=2,1).
Таким образом, расширенные гастрэктомии имеют несомненные преимущества перед стандартными и сопровождаются более высокими показателями пятилетней выживаемости.
Эти данные совпадают с материалами Национального Онкологического Института (Токио, Япония) 9, согласно которым проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь у пациентов при небольших размерах опухоли (до 4 см в наибольшем измерении), локализующихся в проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка. Другим, крайне важным прогностическим фактором является выход процесса на серозную оболочку желудка. Исследования, проведенные японскими авторами, а также опыт работы торакоабдоминального отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Германов А.Б., 1999) позволяют с высокой степенью достоверности утверждать, что при выходе процесса на серозную оболочку желудка необходимым минимальным объемом операции является комбинированная гастрэктомия со спленэктомией и лимфодиссекцей D2.
Другим фактором, определяющим противопоказания к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка, являются метастазы в лимфатические узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны желудка, а также супра- и субпилорические. Эти группы лимфоколлекторов следует рассматривать как второй этап лимфогенного метастазирования, подлежащий удалению. Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует выполнения расширенной гастрэктомии.
Таким образом, расширенные лимфодиссекции позволяют улучшить отдаленные результаты у больных раком проксимального отдела желудка. Преимущества расширенной лимфодиссекции выявлены лишь у тех больных, которым по онкологическим показаниям выполнены гастрэктомии. Данные, представленные выше, позволяют прийти к заключению, что по онкологическим критериям при раке проксимального отдела желудка с размером опухоли более 4 см и выходом процесса на серозную оболочку операцией выбора является гастрэктомия D2, а при поражении лимфатических узлов второго этапа метастазирования целесообразно увеличить объем лимфодиссекции до D3 с обязательным удалением верхних парааортальных лимфатических узлов (16а1).
Оценивая значение расширенной лимфодиссекции у больных раком проксимального отдела желудка в целом, необходимо отметить следующее:
Список литературы:
1 Wright C., Mathisen D., Wain J., Grillo H. et al. //Evolution of treatment strategies for adeno-carcinoma of the esophagus and GE junction.// Ann Thorac Surg 1994; 58: 1574-1579.
2 Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ. Москва-1996;
3 Lerut T., Coosemans W., DE Leyn P., Deneffe G., Topal B., Van de Ven C., Van Raemdonc D. // Reflections on three Field Lymphadenectomy in Carcinoma of the Esophagus and Gastro-Esophageal Junction.// Hepato-Gastroenterology 1999; 46: 717-725.
4 Siewert JR, Roder JD //Lymphadenectomy in esophageal cancer surgery.// Dis Esophagus 1992; 64: 45-60.
5 Holscher AH, Schuler M, Siewert JR. //Surgical treatment of adenocarcinomas of the gastroesophageal junction.// Dis of Esophagus 1989; 1: 35-50.
6 Steup WH, De Leyn P., Deneffe G., Van Raemdonck D., Coosemans W., Lerut T. //Tumors of the esophago-gastric junction. Long-term survival in relation to pattern of lymph node metastasis and a critical analysis of the accuracy or inaccuracy of pTNM classification.// J Thorac Cardiovasc Surg, 1996; 111: 85-95.
7 Lerut T., De Leyn P., Coosemans W., Van Raemdonck D. //What is the optimal extent of lymphadenectomy in tumors of the GE-junction. The role of cervical lymphadenectomy.// 2nd International Gastric Cancer Congress, Munich, Germany, 27-30 Apr 1997 in Manduzzi Editore, pp 1223-1227.
8 Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. //Современная стратегия хирургического лечения рака желудка.//Современная онкология; 2000; Том 2, №1: стр. 4-12.
9 Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T, Okajima K Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery. In Nishi M., Ichikawa H., Nakajima T., Maruyama K., Tahara E. Gastric cancer. Springer-Verlag; 1993: 293-306
