ТРАХЕО-БРОНХО-АНГИОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
С.С. Герасимов, М.И. Давыдов
Российский онкологический центр им.Н.Н.Блохина РАМН, Москва
Современная стратегия в полостной онкохирургии на сегодняшний день включает в себя не только операции на пораженном органе, но и выполнение сложных расширенно-комбинированных хирургических вмешательств с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс соседних органов и сосудов.
Хирургическое лечение злокачественных опухолей с резекцией трахеи, бронхов и сосудов считается одним из наиболее сложных разделов в онкопульмонологии. Трудности в хирургической технике и реанимационно-анестезиологическом пособии ставят эти операции в разряд сложнейших. Тем не менее, актуальность и необходимость выполнения этого типа оперативных вмешательств достаточно высока, что неоднократно подчеркивается в современных научных публикациях ведущих отечественных и зарубежных клиник (Харченко В.П. 2000; Давыдов М.И. 2000; Kawahara K. 1999; Ernst V. 1999; Tagawa T. 1999; Mario J Milano 1999 и др.).
Хирургическое отделение торакоабдоминальной онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН располагает опытом 188-ми операций с резекцией трахеи, бронхов и сосудов. При немелкоклеточном раке легкого оперирован 141 пациент, при опухолях трахеи - 31 больной, при изолированном поражении бифуркации трахеи - 2 пациента и по поводу опухолей верхней грудной апертуры - 14 больных.
При раке легкого показанием к выполнению трахео-бронхо-ангиопластических операций являлось распространение опухоли на трахеобронхиальный угол, карину, главный или долевой бронхи, а также распространение опухоли на легочную артерию, верхнюю полую вену.
Резекция бифуркации трахеи по поводу немелкоклеточного рака легкого была выполнена у 55 пациентов (в возрасте от 37 до 60 лет), циркулярная резекция - в 33 случаях, клиновидная резекция у 22 пациентов; гистологический тип рака легкого у 47 пациентов был плоскоклеточный, у 8-ми - аденокарцинома.
Показанием к резекции бифуркации трахеи было распространение опухоли на правый трахеобронхиальный угол или карину по медиальной стенке правого главного бронха. При этом операция носила характер комбинированной в 8-ми случаях в связи с резекцией верхней полой вены, а в 4-х - в связи с резекцией предсердия. У одной больной с резекцией бифуркации трахеи было выполнено протезирование верхней полой вены. Двое пациентов оперированы в объеме циркулярной резекции бифуркации трахеи при раке правого главного бронха с распространением на проксимальный отдел левого главного бронха по медиальной стенке.
В послеоперационном периоде, после циркулярной резекции бифуркации трахеи, несостоятельность швов анастомоза отсутствовала, в то время как после клиновидной резекции бифуркации трахеи в 3-х случаях наблюдалась частичная несостоятельность швов, которая была ликвидирована локальной лазеротерапией и противовоспалительным лечением. Мы полагаем, что несостоятельность швов при циркулярной резекции бифуркации трахеи позволяет избежать применяемый в клинике тип анастомоза, состоящий из 3-х видов швов: непрерывный на мембранозную часть трахеи и бронха, швы держалки на границе хряща и мембранозной части и одиночные швы на хрящевую часть трахеи и бронха. При этом на сегодняшний день мы отказались от клиновидной резекции бифуркации трахеи, поскольку считаем этот тип резекции нерадикальным. Отдаленные результаты после резекции бифуркации трахеи, безусловно, определяет стадия опухолевого процесса и, по нашим данным, 5 лет переживает 25% оперированных больных.
Показанием к резекции главного, долевого бронхов и легочной артерии служил рак верхнедолевых локализаций. При этом у 39-ти пациентов операция ограничилась верхней лобэктомией с клиновидной резекцией главного бронха (28 справа и 11 слева). В 4-х случаях в процессе операции была выполнена краевая резекция легочной артерии из-за врастания в нее метастатических лимфоузлов. В послеоперационном периоде у 2-х больных наблюдался отек зоны межбронхиального анастомоза, который был купирован противовоспалительными мероприятиями. У 16 пациентов была выполнена циркулярная резекция главного бронха (у 4-х слева и у 12 справа). У 5-ти она сочеталась с циркулярной резекцией легочной артерии на протяжении от 1 до 2 см. В одном случае в послеоперационном периоде возник тромбоз в сосудистом анастомозе, что потребовало в экстренном порядке выполнить операцию в объеме экстирпации оставшейся части легкого. Отдаленные результаты выполненных бронхо-ангиопластических операций определялись стадией опухолевого процесса, а объем выполненных резекций не влиял на эти показатели.
Сосудистый этап как часть комбинированного хирургического вмешательства при раке легкого без трахео-бронхопластических резекций был выполнен у 31 пациента. У 30 больных - краевая резекция верхней полой вены, а у 1 пациента с выраженным синдромом сдавления верхней полой вены из-за неоперабельного рака легкого медиастинальной формы было выполнено паллиативное шунтирование верхней полой вены. При этом послеоперационный период протекал без осложнений со стороны сосудистого шва и установленного шунта.
Операции с циркулярной резекцией бифуркации трахеи с сохранением обоих легких по поводу изолированного поражения бифуркации трахеи было выполнено у 2 пациентов. В обоих случаях гистологический тип строения опухоли соответствовал аденокистозному раку. В одном случае анастомоз формировался между трахеей и правым и левым главными бронхами, а в другом случае вначале формировался анастомоз между трахеей и правым главным бронхом, а затем между левым и правым главными бронхами по типу "конец в бок". Послеоперационный период протекал в обоих случаях без осложнений. Оба пациента живут более 5 лет после операции.
Весьма сложную группу пациентов представляют больные с опухолью трахеи. Стоит отметить, что большинство из них поступает в клинику с выраженной дыхательной недостаточностью, что требует в срочном, а порой и в экстренном порядке, проведения реанимационно-анестезиологических и эндоскопических мероприятий, направленных на уменьшение опухолевого стеноза трахеи. В эти мероприятия входят экстренная трахеоскопия для уточнения локализации опухоли, ее размеров и при возможности частичной лазерной деструкции опухоли и/или интубации больного по показаниям. Нередко после таких мероприятий пациент находится под наблюдением в отделении реанимации.
Мы располагаем опытом циркулярной резекции трахеи по поводу первичных опухолей у 31-го пациента. Наибольшая протяженность резекция - 9 колец трахеи. Техника выполнения анастомоза была такая же, как и при циркулярной резекции бифуркации трахеи. Локализация опухоли в верхней и средней трети трахеи требовало выполнения полной продольной стернотомии, в других случаях применялась боковая торакотомия. Гистологическое строение опухоли было представлено в 11 случаях аденокистозным раком, в 15 - плоскоклеточным раком и в 5 - аденокарциномой. Отдаленные результаты составили 60% 5-летней выживаемости при аденокистозном раке и 40% 5-летней выживаемости при других опухолях. Один больной оперирован одномоментно в объеме циркулярной резекции трахеи и АКШ. В настоящее время больной жив более 2-х лет без признаков прогрессирования опухолевого процесса. У 2-х пациентов в связи с субтотальным и тотальным поражением трахеи инфильтративным аденокистозным раком было выполнено протезирование трахеи силиконовым протезом. При этом после субтотального протезирования больной прожил 1,5 года и умер от очередной пневмонии с абсцедированием и генерализованного сепсиса. После тотального протезирования больной прожил 1 месяц и умер от эрозионного кровотечения из плечеголовного артериального ствола. Неоднородную группу составляют пациенты с опухолью верхней грудной апертуры. Наиболее часто операции выполнялись по поводу рака щитовидной железы с распространением на трахею (в 11-ти случаях), 1 больной оперирован по поводу цилиндромы трахеи и подскладочного отдела гортани и 2 больных - по поводу лейомиомы шейного отдела трахеи. Во всех случаях выполнялась циркулярная резекция трахеи и только в 2 случаях операция закончилась формированием стом: 4-х стом (трахео-, ларинго-, фаринго- и эзофаго- стом) после циркулярной резекции пищевода и трахеи, 3-х стом (трахео-, эзофаго- и фаринго- стом) после ларингэктомии и циркулярной резекции трахеи, пищевода с последующей отсроченной пластикой фаринго-эзофагостомы местными тканями и лоскутом из большой грудной мышцы на сосудистой ножке. Отдаленные результаты хирургического лечения опухолей грудной верхней апертуры составляют 70% 5-летней выживаемости.
Таким образом, выполнение трахео-бронхо-ангиопластических операций позволяет повысить резектабельность, функциональную операбельность при местно-распространенных опухолях грудной полости, при этом повышается радикализм операции, что в свою очередь позволяет рассчитывать на улучшение отдаленных результатов.
