НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА
А.М. Мудунов, Е.Г. Матякин, А.М. Гарин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
В течение последних нескольких лет, наряду с получением новых данных об особенностях биологического роста плоскоклеточного рака органов полости рта, возможностях уточнения прогноза заболевания и появлением новых методик лечения, его терапия в каждом конкретном случае остается достаточно трудной задачей. Последнее связано как с ростом заболеваемости, так и с поздним обращением больных, из которых 70% к моменту начала лечения уже имеют опухоли, соответствующие символам Т 3 и Т 4.
Причиной многообразия, применяемых методов лечения является стремление улучшить отдаленные результаты.
В настоящее время нет ясного подтверждения того, что химиотерапия имеет какое-либо преимущество в отношении улучшения результатов лечения плоскоклеточного рака полости рта, а высокий уровень неблагоприятных побочных эффектов не дает возможности выяснить это.
Системные режимы химиотерапии с препаратами платины и 5-фторурацила кажутся очень эффективными по локальному воздействию (Rooney et al., 1985) и предотвращению распространения метастазов (Jaulerry et al., 1992). В ряде сообщений (Fink U.I.., 1988) подчеркивается, что применение индукционной полихимиотерапии позволяет перевести нерезектабельные опухоли в резектабельные и при этом улучшить отдаленные результаты, а противоопухолевый эффект наблюдается у 94-100% больных.
Но преимущество индукционной химиотерапии все еще считается спорным (Stell and Rawson, 1990; Munro, 1995) в силу серьезной токсичности и высокой смертности, потенциально влияющих на выживаемость. Даже несмотря на хороший непосредственный эффект (у 90% больных) (Advani S.H. et al., 1989) индукционная полихимиотерапия с цисплатином в режимах длительной инфузии иногда не дает существенного улучшения показателей выживаемости (Advani S.H. et al., 1989).
Другая проблема первичной химиотерапии - выработка устойчивых поколений опухолевых клеток, которая может быть преодолена применением более высоких доз химиопрепаратов (Teicher et al., 1987). Но ряд исследований в этом направлении показали, что даже повышение доз цисплатина до 150мг/м 2 не улучшало результатов лечения (Kish J. Et al., 1988).
С целью изучения эффективности лекарственной терапии на первом этапе лечения плоскоклеточного рака органов полости рта проанализированы результаты лечения 130 больных за период с 1988 г. по 1998 г.; средний возраст больных составил 51 год, распространенность опухолевого процесса - T 1-4N 0-2M 0.
Основную группу (А) составили 70 больных, подвергшихся неоадъювантной химиотерапии (5-фторурацил 750мг/м 2, цисплатин платины 120 мг/м 2 - 2 курса), с последующим проведением на втором этапе лучевой терапии радикальными дозами (СОД 60-70 Гр) - 25 (35,7%) либо комбинированной операции - 35 (50%); 10 (14,3%) человек были прооперированны после проведения курса химиолучевой терапии. Выбор тактики лечения определялся локализацией опухолевого процесса, а также степенью регрессии первичного очага.
Контрольную группу (B) составили 60 больных плоскоклеточным раком органов полости рта, получившие комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией (СОД 40-45 Гр).
Таблица 1.
Распределение больных по стадиям в группах А и В.
Показатель | Т (%) | N (%) | Стадия (%) | |||
---|---|---|---|---|---|---|
А | В | А | В | А | В | |
0 | - | - | 57,1 | 58,3 | - | - |
1 | 1,4 | 0 | 31,4 | 38,3 | 1,4 | 0 |
2 | 28,6 | 36,7 | 11,4 | 3,3 | 21,4 | 30 |
3 | 55,7 | 55 | 0 | 0 | 52,9 | 51,7 |
4 | 14,3 | 8,3 | - | - | 24,3 | 18,3 |
При оценке непосредственного противоопухолевого эффекта оказалось, что клиническая регрессия опухоли на 50% и более после 2 курсов химиотерапии отмечалась у 77%, менее 50% - у 23% больных. Выживаемость свыше 5 лет в зависимости от степени регрессии первичного очага в основной группе, составила: >50% - 83.3%, 50% - 62.5%, <50%- 50%; в контрольной группе при полной клинической регрессии этот показатель составил 72,1%.
На сегодняшний день ясно, что ремиссии после химиотерапии короткие, хотя чувствительность может достигать 75-100%, и данный метод необходимо сочетать с другими способами специального лечения (Tobias J. 1990).
Данные же об эффективности комбинации неоадъювантной химиотерапии с другими методами лечения противоречивы.
Двухлетняя выживаемость после комбинации лекарственной и лучевой терапии при местно-распространенном раке в области головы и шеи по данным разных авторов колеблется от 40% до 51% (Verweij J.).Et al., 1989; Crispino S. Et al., 1991; MacMillan C.H. 1991; Рыспаева Г.С., 1993), а при проведении предоперационной химиотерапии составляет 77% (Уваров А.А. 1997).
В нашем исследовании 5-летняя выживаемость в зависимости от методик лечения составила: у больных, получивших химиолучевое лечение, - 69,7%, курс предоперационной химиотерапии - 71,4%, химиолучевое лечение с последующей операцией - 78,8%.
Рис.1. Выживаемость больных в зависимости от метода лечения.
Местные и регионарные рецидивы в течение первых 2 лет после окончания лечения остаются основной проблемой у пациентов с плоскоклеточным раком органов полости рта (Brady и Davis, 1988). Так, частота регионарного метастазирования после проведенного лечения составила в основной группе 20,3% в сроки до 2 лет; в контрольной группе - 29,4%. Местные рецидивы развились в 18,8% и 25,9% случаев в основной и контрольной группах соответственно.
5-летняя выживаемость в основной группе составила 72,4%, в контрольной группе - 66,3%.
Рис.2. Выживаемость больных в основной (А) и контрольной (В) группах.
Таким образом, неоадъювантная химиотерапия объективно улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения местно-распространенных форм плоскоклеточного рака органов полости рта.