СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МАССИВНЫМ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕМ В ЛИМФОУЗЛЫ ШЕИ.
И.С. Романов, И.Е. Маркова
Российский онкологический научный центр им Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Плоскоклеточный рак органов головы и шеи составляет около 5% всех злокачественных опухолей. Одним из наиболее важных прогностических признаков для всех локализаций плоскоклеточного рака головы и шеи является наличие регионарных метастазов. По данным различных авторов при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов почти вдвое снижается пятилетняя выживаемость (Матякин Е.Г. 1988, Пандова В. 1993, Ancona E. 1994), а увеличение объема метастазов на шее прогрессивно сокращает продолжительность жизни (Любаев В.Л. 1985, Матякин Е.Г. 1988).
Для лечения регионарных метастазов обоснованно применяется как лучевой, так и хирургический методы. Проблема выбора тактики лечения возникает у больных с местно-распространенными регионарными метастазами на шее, особенно когда при обследовании обнаруживается вовлечение в опухолевый процесс сонных артерий. Проблема лечения местно-распространенных регионарных метастазов рака на шее сохраняет свою актуальность и сегодня, так как единственной надеждой для больного остается оперативное удаление опухолевых узлов (Раков А.И. 1969, Ткачев С.И. 1994, Zohar Y. 1992). Результаты только лучевого лечения таких больных остаются неудовлетворительными (Гарбузов М.И. 1982, Ольшанский В.О. 1977, Попов Н.В. 1976, Ткачев С.И. 1994), а наиболее перспективным путем решения проблемы представляется локальная электромагнитная гипертермия.
В связи с этим целью нашего исследования была попытка улучшить эффективность лечения больных плоскоклеточным раком головы и шеи с местно-распространенными регионарными метастазами, соответствующими символам N 2-3, путем расширения показаний к комбинированному методу лечения при использовании в качестве радиомодификатора локальной электромагнитной гипертермии.
Клинической базой для нашего исследования послужили 195 больных с местно-распространенными регионарными метастазами плоскоклеточного рака органов головы и шеи, проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с 1980 по 1996 гг.
Под наблюдением находилось 160 (82%) мужчин и 35 (18%) женщин. Возраст больных варьировал от 20 до 75 лет. Наибольшее число пациентов было старше 60 лет (43,4%). У всех больных был гистологически или цитологически подтвержден плоскоклеточный рак.
139 больным была проведена терморадиотерапия (основная группа), а 56 - лучевая терапия (контрольная группа) в плане самостоятельного или комбинированного лечения.
Все пациенты были после ранее проведенного лечения на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования (86%), либо с метастазами без выявленного первичного очага (14%).
Общим для всех изучаемых групп пациентов являлось наличие неоперабельных или сомнительно операбельных регионарных метастазов плоскоклеточного рака, локализующихся на шее и интимно спаянных с ее сосудистым пучком, по смещаемости характеризующихся как неподвижные или малоподвижные и обозначаемые индексами N 2 и N 3. В основной группе размеры метастазов в наибольшем измерении колебались от 3 до 12 см. В контрольной группе размеры метастазов были от 3 до 10 см.
По количеству метастатических узлов, длительности их существования, наличию контралатеральных или двусторонних метастазов и локализации узлов по отделам шеи исследуемые группы больных были равноценны.
Для локального перегревания опухолей использовали аппараты с электромагнитным излучением микроволнового или сверхвысокочастотного диапазона отечественного производства, созданные в НПО "Исток". Аппарат "Яхта-3" с частотой 915 МГц, и длиной волны 33 см - при опухолях размером до 4 см. Аппарат "Яхта-4" (460 МГц, 65 см) при опухолях до 6-8 см в диаметре. Для перегревания опухолей диаметром 8-12 см использовали индуктивные антенны-излучатели ультравысокочастотного диапазона радиоволн аппарата "Яхта - 5" (40 МГц, 7 м). Таким образом, имеющаяся аппаратура позволяла селективно нагревать как небольшие, так и распространяющиеся вглубь метастатические узлы.
У больных, ранее не подвергавшихся облучению, на первом этапе в зону лучевого воздействия включали всю шейно-надключичную область. Облучение проводили с двух встречных полей с блоком на гортань и спинной мозг. Суммарную очаговую дозу доводили до 40 иГр.
Если ранее подвергали лучевому воздействию зоны регионарного метастазирования, то объем облучения уменьшали до размеров метастатически измененных лимфатических узлов. Лучевую терапию проводили с двух тангенциальных боковых полей.
Локальную гипертермию проводили два раза в неделю в течение 60 минут. Температура в опухоли составляла 41-45 о С.
Через три недели после окончания первого этапа изучали эффективность лечения и возможность оперативного удаления метастазов. При отсутствии эффекта и неоперабельном процессе или, наоборот, при уменьшении метастаза более чем на 70% проводили второй этап лучевого или термолучевого лечения.
Лучевому воздействию на втором этапе подвергались только метастатические узлы в прежнем ритме в сочетании с локальной гипертермией в основной группе. Суммарная очаговая доза доводилась до 70 иГр.
При сравнении непосредственной эффективности после полного курса лучевой терапии были установлены значительно лучшие результаты в основной группе. Полная регрессия опухоли в контрольной группе отмечена лишь у 2 (3,6%) больных, в то время как в основной группе полный эффект достигнут у 40 (30,1%) пациентов (р<0,05). Частичный эффект у больных, получивших лучевую терапию с гипертермией, был определен в 36,1% случаев, что превышает аналогичный показатель контрольной группы (26,8%) (р > 0,05). Прогрессирование процесса наблюдалось в основной группе у 1 (0,8%) пациента, а в контрольной - у 5 (8,9%) больных (р<0,05). Отмечено также снижение частоты прогрессирования опухолей в группе пациентов, получавших терморадиотерапию после полного курса лечения по сравнению с результатами первого этапа. Это объясняется тем, что на втором этапе лечения у этих больных наступила стабилизация процесса, в то время как при проведении лучевой терапии в самостоятельном варианте этого не наблюдалось ни в одном случае.
Таким образом, полученные данные подтвердили повышение непосредственной эффективности лучевой терапии с локальной гипертермией у больных с местно-распространенными регионарными метастазами плоскоклеточного рака органов головы и шеи.
При сравнении отдаленных результатов лечения после самостоятельного и комбинированного лечения выживаемость больных в основной группе оказалась значительно более высокая, чем в контрольной (статистически достоверно). Так, однолетняя выживаемость в основной группе составила 66,4% против 30,9% в контрольной. Трехлетняя выживаемость в основной группе - 35,5% против 10,9% в контрольной, а пятилетняя продолжительность жизни больных в основной группе (24,8%) оказалась значительно выше, чем в контрольной (8,7%).
Значительное уменьшение метастазов и отсутствие выраженных постлучевых изменений позволило у 39 (29%) пациентов основной группы через 3-6 недель после окончания терморадиотерапии выполнить радикальное хирургическое вмешательство на шее. В контрольной группе оперативное вмешательство удалось выполнить у 9 (13%) пациентов после окончания первого этапа лучевого лечения. Таким образом, полученные результаты показывают, что применение локальной электромагнитной гипертермии расширяет показания к хирургическому лечению на втором этапе.
Продолжительность жизни в подгруппе пациентов, которым выполнена операция после терморадиотерапии наиболее высокая. Более 1 года прожили 84,1%, более 3 лет - 67,7%, а более 5 лет - 47,6% больных.
Технические особенности оперативных вмешательств при проведении комбинированного лечения были следующие. Интимная связь с системой общей или внутренней сонной артерии, повлекшая за собой денудацию сонных артерий разной степени протяженности отмечена у 14 (35,9%) больных основной группы. Денудация сонных артерий произведена у 22,2% больных контрольной группы (p<0,1). У 2 (5,3%) пациентов основной группы опухоль настолько была спаяна с внутренней сонной артерией, что мы прибегли к сосудистой пластике. В одном случае резецированный участок более 4 см, включавший в себя развилку сонной артерии, часть общей и часть внутренней сонных артерий, был замещен аутотрансплантатом из большой подкожной вены. В другом случае замещения дефекта не понадобилось, и был наложен анастомоз конец в конец между внутренней и общей сонными артериями. У обоих больных при патоморфологическом исследовании не было обнаружено истинного прорастания сонной артерии, опухолевые клетки обнаруживались только в адвентициальной оболочке. Иссечение кожи над опухолью вследствие ее прорастания было произведено у 3 (7,7%) больных, перенесших терморадиотерапию. В 2 случаях кожный дефект был закрыт с пластикой местными тканями, в одном случае кожный дефект был закрыт кожно-мышечным лоскутом на большой грудной мышце. При анализе технических особенностей операций можно отметить, что более сложными являлись операции после терморадиотерапии, поскольку они производились в случаях с более распространенными процессами. Практически все оперативные вмешательства в основной группе производились нами в последние 10 лет, и предшествующие успешные результаты применения терморадиотерапии расширили диапазон показаний к комбинированному лечению.
При анализе послеоперационных осложнений интересны следующие данные. Тромбоз внутренней сонной артерии наблюдался в контрольной группе в 2 (22,2%) случаях, оба раза после выполненной во время операции денудации сонной артерии, в основной группе это осложнение встретилось в 5,1%, т.е. у 2 больных (p<0,05): у одного больного после замещения дефекта внутренней сонной артерии аутотрансплантатом из большой подкожной вены, у другого - после денудации сонной артерии. Тромбоз внутренней сонной артерии сопровождался соответствующей неврологической симптоматикой, но эти явления были преходящими.
В нашей работе мы показываем не только преимущества применения локальной электромагнитной гипертермии в качестве радиомодификатора у больных с ограниченным выбором лечения, но и то, что истинное повышение выживаемости может дать на данном этапе развития онкологии лишь соединение лучевой терапии и хирургического вмешательства в целях удаления опухоли и сохранения жизни больному. Применение локальной электромагнитной гипертермии в сочетании с лучевой терапией позволило улучшить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты лучевого и комбинированного методов лечения больных с местно-распространенными регионарными метастазами плоскоклеточного рака органов головы и шеи.
Проведение терморадиотерапии позволило добиться по сравнению с лучевым воздействием статистически достоверного увеличения резектабельности опухоли, что позволило провести радикальное оперативное вмешательство у 29% пациентов основной группы против 16% в контрольной (p<0,05).
Комбинированное лечение метастазов является наилучшим вариантом лечебной тактики, так как дает наиболее высокие результаты выживаемости больных, превосходя результаты терморадиотерапии в самостоятельном варианте даже при полной регрессии опухоли.
