ДЕКЛАРАЦИЯ В ЗАЩИТУ ПРАВ ПАЦИЕНТА И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Н.Ф. Орел
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Среди разнообразных направлений медицинской науки онкология занимает несколько обособленное положение. Используя все современные достижения мировой науки, онкологи применяют также такие, нигде больше не встречающиеся методы лечения, как лучевая терапия, химиотерапия совершенно особыми препаратами - цитостатиками, операции часто носят калечащий характер. Да и в психологическом аспекте диагноз "рак" вызывает страх, ощущение фатальной катастрофы. Все это заставляет несколько по иному, чем в других клиниках, подходить к правам пациента, стараясь максимально помочь ему в адаптации к онкологическому заболеванию.
В соответствии со статьей Конституции Российской Федерации по оказанию медицинской помощи больным, а также статьей 31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятых Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года №5488-1, "каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения". Мы стараемся, по возможности, не травмировать психику больного, говоря о диагнозе, избегать слова "рак", что обычно воспринимается как приговор. Медицинским работникам трудно открыто сказать больному, что у него рак, хотя по закону он имеет на это право.
В Декларации Прав Пациентов, принятой в 1973 г. Ассоциацией Американских клиник сказано, что"…больной имеет право знать …полную информацию относительно своего диагноза, лечения, прогноза…, и что больной имеет право отказаться от лечения".
В проекте Российской Декларации в защиту прав пациента также сказано, что "пациент имеет право на полную и достоверную информацию относительно состояния своего здоровья…". Однако несколько ниже в этой же статье оговариваются отдельно некоторые исключения для больных со злокачественными заболеваниями, чтобы несколько облегчить психологический стресс. Обычно выяснение природы заболевания приводит к изменению поведения больного, которое целиком направляется теперь на настоящее и очень близкое будущее. Самая главная задача при разговоре с онкологическим больным - определить, что больной действительно хочет знать о диагнозе, о стадии своего заболевания, и что он в состоянии перенести. В самом деле, сообщение диагноза, информация о дальнейшем течении болезни и прекращение "игры в прятки" может привести к ясности и облегчению для всех: для врачей, для медицинских сестер, для больных и их родственников. Однако вопрос о том, говорить ли онкологическому больному всю правду, до сих пор не имеет однозначного ответа, и для каждого больного приходится находить индивидуальный подход в этом вопросе, чтобы не усилить страдания человека, но и не привести его к отказу от лечения, часто довольно тяжелого.
При лечении неонкологической патологии медики и больной становятся как бы сообщниками, коллегами и принимают активное участие в лечебном процессе, что в полной мере соответствует правам пациента. В онкологии это не так, что требует особой психологической подготовки врачей и медицинских сестер, чтобы максимально успешно работать с такими больными. Некоторые пациенты не хотят знать правду о своей болезни, у других онкологический диагноз вызывает гнев и возмущение, кто-то пытается "заключить сделку" с Богом, а кто-то впадает в депрессию. Несмотря на все это, медицинскому персоналу приходится заниматься образовательной и лечебной работой с больными, а также оказывать им и их родственникам психологическую помощь.
Отрадно, что на VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" в 2000 г. инициативная группа из НИИ Пульмонологии МЗ РФ представила на рассмотрение проект Российской Декларации в защиту прав пациента. Обсуждение проекта продлится до 31 декабря 2000 г., а утверждение планируется в апреле 2001 г. на VIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство". В проекте Декларации напоминаются правовые нормы, закрепленные в Конституции РФ и в других законодательных актах РФ, касающихся врачей и пациентов, подчеркивается, что интересы пациента выше интересов общества и науки, оговаривается возможность участия пациента в биомедицинских исследованиях, а также защита несовершеннолетних и признанных недееспособными больных.
В своей работе врачи и медицинские сестры должны всегда уважать права и достоинства пациента. Работа медицинских сестер должна проводиться в соответствии с Кодексом поведения медицинских сестер, принятым Международным советом медицинских сестер, а также с Этическим Кодексом медицинских сестер России (принят в 1997 г. Российской ассоциацией медицинских сестер). Из трех возможных категорий сестринского вмешательства: зависимого, независимого и взаимозависимого, для онкологии особенно важен момент независимого вмешательства. Так как медицинская сестра может самостоятельно ознакомить пациента с информацией, которая может вызвать депрессию или ухудшение состояния больного, лишив его надежды на успех лечения, и это очень осложнит работу врача с больным. В онкологии очень важна совместная работа врачей и медсестер, так как это помогает улучшить качество жизни пациентов, психологическое состояния больных и их родственников. Преодоление депрессии и активная позиция пациента в борьбе с болезнью оказывают положительно влияние на весь лечебный процесс.
Для дальнейшего развития медицинской науки необходимо, чтобы результаты экспериментальных исследований были подтверждены в клинической практике, что неизбежно связано с исследованиями на людях. Результаты опытов in vitro и экспериментов на животных не могут быть непосредственно перенесены на человека. Понимание этого заставило врачей в различных странах искать ту грань, которая отделяет "преступное экспериментирование на людях" от необходимых научных клинических исследований. Начиная с XIX века, в различных странах Европы проводились попытки сформулировать этические принципы биомедицинских экспериментов на людях. Всемирная Медицинская Ассоциация подготовила рекомендации для всех врачей, которые проводят биомедицинские исследования на людях, и эта декларация была принята 18й Всемирной Медицинской Ассамблеей в городе Хельсинки в 1964 г.
В настоящее время все клинические испытания на людях в любой стране должны выполняться в строгом соответствии с Хельсинской Декларацией. У нас в Российской Федерации в 1998 г. принят "Федеральный закон о лекарствах", в котором также имеется статья 40 о правах пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств. Приводим текст этой статьи в редакции от 02.01.2000 г.
Статья 40. Права пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств.
1. Участие пациентов в клинических исследованиях лекарственных средств является добровольным.
2. Пациент дает письменное согласие на участие в клинических исследованиях лекарственного средства.
3. Пациент должен быть информирован:
4. Пациент имеет право отказаться от участия в клинических исследованиях лекарственного средства на любой стадии проведения указанных исследований.
5. Не допускаются клинические исследования лекарственных средств на несовершеннолетних, за исключением тех случаев, когда исследуемое лекарственное средство предназначается исключительно для лечения детских болезней или когда целью клинических исследований является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного средства для лечения несовершеннолетних. В последнем случае клиническим исследованиям лекарственного средства на несовершеннолетних должны предшествовать клинические исследования его на совершеннолетних.
6. При проведении клинических исследований лекарственных средств на несовершеннолетних необходимо письменное согласие их родителей.
7. Запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств на:
8. Допускаются клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для лечения психических заболеваний, на лицах с психическими заболеваниями и признанных недееспособными в порядке, установленном Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Клинические исследования лекарственных средств в этом случае проводятся при наличии письменного согласия законных представителей указанных лиц.
9. Договор страхования здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного средства, заключается между организацией разработчиком лекарственного средства и медицинской страховой организацией.
Работая с онкологическими больными, врачи и медицинские сестры должны всегда стремиться к уменьшению влияния болезни на все аспекты жизни человека (физические, психические и социальные). Необходимо всегда помнить об обязанностях медицинских работников, записанных в Международном Кодексе Медицинской Этики: "Применяя лечение, которое может вызвать ухудшение физического или психического состояния больного, врач должен действовать исключительно в интересах больного".
