В.С. Алферов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Рак гортани составляет 2,2% в общей структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, и частота его ежегодно повышается. Согласно статистическим исследованиям, за последние 10 лет заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20%. Причем среди впервые заболевших у 60-70% больных диагностируются местно-распространенные формы заболевания (Т 3, Т 4), и только в 30-40% - ограниченные опухолевые поражения (Т 1, Т 2).
При лечении ограниченного рака гортани (Т 1-2N 0М 0) с успехом используются как лучевой, так и хирургический методы лечения. Пятилетняя выживаемость достигает 85-88% при высоком качестве жизни пациентов.
При местно-распространенном раке гортани (Т 3-4N 0M 0) эффективность лучевой терапии составляет 25-30%, а выполнение функционально-щадящих операций возможно лишь у ограниченного числа пациентов. В связи с этим традиционным является комбинированное лечение с различной последовательностью лучевого и хирургического компонентов. Результаты лечения довольно высоки: пятилетняя выживаемость достигает 75%. Однако, основным видом радикального хирургического вмешательства является ларингэктомия. Полное удаление гортани с наличием постоянной трахеостомы психологически тяжело переносится больными. Они лишены возможности нормальной разговорной речи, полноценного общения с окружающими людьми. Все это приводит к инвалидности.
В последние годы как в нашей стране, так и за рубежом ведутся разработки органосохраняющих методов лечения местно-распространенного рака гортани. Сохранение функций органа значительно повышает качество жизни пациентов. В то же время эффективность этих методов не должна быть ниже результатов стандартной комбинированной терапии, а частота и тяжесть осложнений должны быть приемлемыми.
Десятилетний опыт работы коллектива многопрофильного клинического отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России позволил накопить клинический материал по органосохраняющему лечению 272 больных раком гортани (Т 3-4N 0-1M 0).
Функционально щадящие операции при местно-распространенном раке гортани в последние годы широко применяются, и разрабатываются новые варианты расширенных и атипичных резекций гортани, а также методики реконструкции органа после этих операций. Однако, учитывая большие объемы иссечения тканей гортани при местно-распространенных процессах, функциональные результаты оставляют желать лучшего.
Нами при раке гортани Т 3-4N 0-1M 0 выполнено 105 резекций гортани, из них 45 в самостоятельном плане и 60 в комбинированном. Переднебоковые резекции произведены 56 пациентам, надскладочные - 26 и субтотальные - 23 больным. Получены удовлетворительные функциональные результаты: голосовая функция восстановлена у 89% больных, дыхательная - у 85%, защитная - лишь у 77% пациентов. Однако, 23% больных после резекций гортани остались канюленосителями. Сроки реабилитации после функционально-щадящих операций составили от 2 до 8 месяцев. Пятилетняя выживаемость составила 78%.
В течение последних 10-15 лет интенсивно изучаются возможности консервативного лечения местно-распространенного рака гортани. С этой целью применяются различные варианты лучевой терапии, лучевой терапии в сочетании с органосохраняющими хирургическими вмешательствами или в сочетании с лекарственными препаратами. Среди этих вариантов лечения наиболее перспективным является химиолучевое лечение. Появление новых высокоэффективных химиопрепаратов и разработка более совершенных вариантов лучевой терапии открывают дополнительные возможности, позволяя совершенствовать консервативное лечение и возвращать большее число больных с сохраненной гортанью к активной трудовой деятельности.
В клинике опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей за последние 10 лет консервативное лечение плоскоклеточного рака гортани Т 3N 0M 0 проведено 167 больным. Лучевая терапия проводилась на линейном ускорителе с энергией излучения 6МэВ. В радиационное поле включались первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования. Лучевой терапии в самостоятельном варианте подвергнуто 89 больных раком гортани Т 3N 0M 0. 46 пациентов получали стандартный вариант лучевой терапии: 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю в режиме расщепленного курса. Суммарная очаговая доза 66-70 Гр. Безрецидивное течение заболевания отмечено у 25 больных (54,4%), неудачи лечения у 21 (45,6%). Пятилетняя выживаемость после дополнительного хирургического лечения рецидивов составила 67,5%. Поздние лучевые повреждения в виде перихондрита хрящей гортани диагностированы у 19,5% больных.
Лучевая терапия в варианте мультифракционирования дозы по 1,1 Гр два раза в день с интервалами 4 часа, также в режиме расщепленного курса проведена 43 больным (Т 3N 0M 0). Без рецидива заболевания с сохраненной гортанью живы 29 (67,1%) больных. Неудачи составили 32,9% (14 больных). Пятилетняя выживаемость составила 74,5%. Перихондриты отмечены лишь в 9% случаев. Результаты убедительно свидетельствуют о несомненном преимуществе мультифракционного облучения по сравнению с возможностями стандартной лучевой терапии. Эти преимущества проявляются как в частоте и выраженности постлучевых повреждений и поздних осложнений, так и в показателях клинического эффекта, длительности безрецидивного течения и общей выживаемости больных.
В плане комплексного химиолучевого лечения плоскоклеточного рака наиболее эффективными являются препараты платины, 5-фторурацил, блеомицетин. Нами проведено химиолучевое лечение 78 больным раком гортани Т 3N 0M 0. 15 пациентам проведен один курс химиотерапии цисплатином, 5-фторурацилом, блеомицетином и мультифракционное облучение. Безрецидивное течение заболевания отмечено у 11 (73,3%) больных, остаточные опухоли и рецидивы диагностированы у 4 (26,7%). Пятилетняя выживаемость составила 76%.
Два курса химиотерапии препаратами цисплатин, 5-фторурацил, блеомицетин и лучевая терапия в режиме мультифракционирования проведено 38 больным. Без рецидива живы 86,8% больных (33 человека), неудачи составили - 13,2%. Пятилетняя выживаемость - 87%.
У 25 больных проведено также комплексное лечение (два курса химиотерапии цисплатином, 5-фторурацилом, лейковорином и лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70 Гр, режим мультифракционирования). Неудачи отмечены лишь у 8% (2) больных, а без рецидива с сохраненной гортанью живы 92% (23) пациентов. Пятилетняя выживаемость - 92%.
Среди вариантов комплексного лечения наиболее перспективным оказалось использование двух циклов полихимиотерапии (с лейковорином) с последующим облучением в радикальных дозах.
Токсические эффекты химиотерапии в основном проявлялись тошнотой и рвотой, лейкопенией (ниже 2000) у 15,5% больных, нефропатией - 5,1% случаев. Очаговый эпителиит отмечен у 69% больных, поздние лучевые повреждения в виде перихондрита имели место в 15%.
Полученные результаты показывают, что на современном этапе при планировании лечения местно-распространенного рака гортани необходимо стремиться не только излечить больного, но и сохранить гортань, что возможно при комплексном лечении.
