РАСШИРЕННАЯ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ - ПОПЫТКА УЛУЧШИТЬ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫМ РАКОМ
Патютко Ю.И., Котельников А.Г., И.Н. Соколова, О.В. Чистякова,
Михайлов М.М., Косырев В.Ю.
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Биологические особенности аденокарциномы головки поджелудочной железы и дистального отдела общего желчного протока определяют раннюю местную внеорганную инвазию и метастазирование в лимфоузлы, что, в свою очередь, обусловливает высокую частоту локо-регионарного рецидивирования и низкую продолжительность жизни после стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР).
Приводимые в многочисленных литературных источниках данные о 5-летней выживаемости после стандартной ГПДР по поводу протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы, а также аденокарциномы дистального холедоха, на наш взгляд, завышены. В действительности медиана продолжительности жизни после стандартной ГПДР по поводу аденокарциномы указанных локализаций - менее 1 года, нет даже 3-летней выживаемости. Причины ошибочных представлений о продолжительности жизни указанных групп больных после стандартной ГПДР определяются следующими факторами:
1) трудности патоморфологической дифференциальной диагностики протоковой аденокарциномы и хронического воспаления с дисплазией протокового эпителия в поджелудочной железе;
2) трудности патоморфологической дифференциальной диагностики разных микроскопических форм рака поджелудочной железы;
3) применение актуриальных методов расчета отдаленной выживаемости;
4) ошибочная информация о жизни больных, получаемая из адресных бюро.
Неоднократный пересмотр морфологических данных (цитологических, полученных до операции, и гистологических данных операционного материала) среди перенесших стандартную ГПДР по поводу предполагаемого рака поджелудочной железы и переживших 2 года - важнейший шаг на пути к более точному диагнозу. Применение прямого метода оценки выживаемости на основе фактических данных без учета вероятностного дожития выбывших из наблюдения больных, а также сбор информации о больных из сети онкодиспансеров - второй шаг, позволяющий более объективно судить о продолжительности жизни оперированных больных.
Вышеуказанное, наряду с опубликованными зарубежными данными о значительном улучшении отдаленных результатов хирургического лечения больных раком головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка в виде расширенной ГПДР, явилось основанием для разработки собственного варианта расширенной ГПДР и применения ее для лечения таких больных.
Расширенная ГПДР предполагает резекцию поджелудочной железы на границе тела и хвоста органа, удаление единым блоком прилегающих к панкреатодуоденальному комплексу фасциально-клетчаточных футляров с лимфоидными элементами и нервами всех крупных сосудов в границах: верхняя - уровень аортального отверстия в диафрагме, нижняя - уровень нижней брыжеечной артерии, правая - ворота правой почки, левая - ножка левой почки. Удаляемые регионарные группы лимфоузлов: №1 - пилорические, №2 - вокруг холедоха, №3 - по верхнему краю головки, №4 - по нижнему краю головки, №5 - передние панкреатодуоденальные, №6 - задние панкреатодуоденальные, №7 - проксимальные мезентериальные.
Помимо регионарного, в препарате оказываются лимфоузлы юкстарегионарного лимфобассейна. К последнему относятся следующие группы лимфоузлов: №8 - по верхнему краю тела поджелудочной железы, №9 - по нижнему краю тела поджелудочной железы, №10 - вокруг общего печеночного протока, №11 - вокруг чревного ствола, №12 - вокруг верхней брыжеечной артерии, №13 - вокруг средних толстокишечных сосудов, №14 - парааортальные лимфоузлы. При подозрении на инвазию верхней брыжеечной вены последняя резецируется с аутопластикой. Реконструктивный этап не отличается от стандартной ГПДР.
В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России выполнено 15 расширенных ГПДР. По поводу аденокарциномы головки поджелудочной железы расширенная ГПДР выполнена 5 больным, по поводу аденокарциномы дистального отдела холедоха - 3 больным, по поводу аденокарциномы большого дуоденального сосочка - 5 больным, злокачественной псевдопапиллярной опухоли головки поджелудочной железы - 1 больному, злокачественной опухоли головки поджелудочной железы нейроэндокринной природы - 1 больному.
Осложнения развились у 14 (93%) больных; от осложнений ближайшего и раннего послеоперационного периода никто не умер. Характер и частота осложнений: послеоперационная диарея - 13 (87%), несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза - 5 (33%), несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, наружный тонкокишечный свищ, наружный панкреатический свищ, эрозивное кровотечение в области операции, сахарный диабет - по 1 (7%) осложнению, кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта - 2 (13%), поддиафрагмальный абсцесс - 2 (13%). Отмечается низкое качество жизни оперированных в поздние сроки: плохо корригируемая диарея, отечно-асцитический синдром, выраженная потеря массы тела.
Послеоперационная диарея продолжается несколько месяцев. Обусловлена денервацией кишечника во время операции. Является косвенным признаком, указывающим на расширенный характер операции. Высокая частота несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза связана со значительной мобилизацией поджелудочной железы в дистальном направлении и ее дистальным пересечением, когда страдает кровоснабжение культи поджелудочной железы.
У всех (100%) оперированных по поводу аденокарциномы головки поджелудочной железы выявлены метастазы в регионарные лимфоузлы, у 80% - метастазы в юкстарегионарные лимфоузлы. У 80% оперированных по поводу рака большого дуоденального сосочка - метастазы в регионарные лимфоузлы, у 60% - в юкстарегионарные лимфоузлы. Исследовалось от 26 до 108 лимфоузлов.
Расширенная ГПДР со сверхтщательным патоморфологическим изучением удаленного препарата расширяет наши знания о патологической анатомии рака поджелудочной железы и периампулярной зоны, сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений и низким качеством жизни в позднем послеоперационном периоде. Необходимо продолжить накопление опыта расширенных ГПДР для более объективной оценки отдаленных результатов этой операции при билиопанкреатодуоденальном раке.
